KrajProf. Dariusz Kowalski: Można przełamać oporność raka płuca

Prof. Dariusz Kowalski: Można przełamać oporność raka płuca

Rak płuca
Rak płuca
Dodano 4
Chory z rozsianym rakiem płuca może żyć wiele miesięcy i lat, pod warunkiem stosowania kolejnych leków. Nie wszystkie z nich są jeszcze dostępne w Polsce, mimo ogromnej poprawy - mówi prof. Dariusz M. Kowalski z warszawskiego Centrum Onkologii.

Dlaczego nowotwór płuca tak trudno wyleczyć? To obecnie numer jeden, jeśli chodzi o umieralność, zarówno wśród mężczyzn, jak kobiet.

Powodem jest najczęściej to, że nowotwór płuca rozpoznaje się zwykle w bardzo zaawansowanym stadium. Zaledwie ok. 15 proc. przypadków jest diagnozowanych na tyle wcześnie, kiedy możliwe jest wyleczenie z zastosowaniem chirurgii, a u około 20-30% chorych można zastosować leczenie skojarzone (chemioterapię i radioterapię). Rak płuca zwykle przez wiele lat nie daje żadnych objawów. Gdy pojawiają się dolegliwości (przewlekły kaszel, duszność, ucisk w klatce piersiowej, krwioplucie, chrypka), choroba jest już bardzo często zaawansowana miejscowo lub z przerzutami. Nie jest już możliwe wycięcie guza i całkowite wyleczenie. Opóźnienie w rozpoczęciu leczenia często jest też spowodowane przedłużającą się diagnostyką, która niekiedy trwa kilka miesięcy.

Mówimy „rak płuca”, jednak dziś już wiadomo, że nie jest to jedna choroba, ale wiele chorób o różnej charakterystyce.

To złośliwy nowotwór, którego komórki wywodzą się z tkanki nabłonkowej. Jest bardzo heterogenny, nawet obowiązujące grupy, jak rak drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy w tej chwili uległy dalszym podziałom. W zależności od typu raka płuca, a szczególnie charakterystyki molekularnej, trzeba zastosować inne odpowiednio dobrane metody leczenia.

Mimo że ten typ nowotworu jest uznawany jako bardzo trudny w leczeniu, to w ostatnim czasie pojawiły się nowe terapie, które zmieniają rokowanie. Co to za leki?

Jeszcze kilka lat temu nie dysponowaliśmy żadnym lekiem w przypadku zaawansowanego raka płuca, poza klasyczną chemioterapią. To był taki typ nowotworu, w którego leczeniu przez wiele lat praktycznie nic się nie zmieniało. Obecnie rak płuca w niektórych przypadkach powoli staje się chorobą przewlekłą. Na razie, niestety, dotyczy to tylko pewnej części chorych, dla których mamy ściśle określone leczenie. Przełomem było wprowadzenie leków ukierunkowanych molekularnie, a ostatnio immunoterapii. Te pierwsze leki można zastosować wtedy, gdy chory ma określone zaburzenie molekularne, np. mutację w genie EGFR lub rearanżację w genie ALK lub ROS-1. Rearanżację, czyli przeniesienie fragmentu genu.

Czy to prawda, że raka płuca z rearanżacją genu ALK często mają osoby młode, które nigdy nie paliły papierosów?

Na raka płuca w ok. 90 proc. chorują palacze papierosów, jednak zdarzają się też zachorowania wśród osób, które nigdy nie paliły. Często są to osoby młode. Rearanżacje genu ALK występują praktycznie tylko w typach raka niepłaskonabłonkowego, czyli w raku wielkokomórkowym i najczęstszym typie - raku gruczołowym. Częstość występowania rearanżacji genu ALK wynosi ok. 5 proc. w całej populacji chorych z rakiem niedrobnokomórkowym. Drugim zaburzeniem molekularnym jest rearanżacja w genie ROS-1, która występuje u ok. 3 proc. chorych. Obie te rearanżacje występują głównie u osób młodych - kobiet i mężczyzn, którzy często nigdy w życiu nie palili papierosów. Oba te zaburzenia molekularne charakteryzują się gorszym rokowaniem niż inne podtypy raka płuca ze względu na znacznie większe ryzyko przerzutów do centralnego układu nerwowego. Z drugiej strony w tej grupie chorych jest od niedawna możliwe coraz skuteczniejsze leczenie celowane (ukierunkowane molekularnie).

Dla tej grupy chorych wydarzyło się niedawno coś naprawdę dobrego w Polsce, za co już dziękowałem Ministerstwu Zdrowia: od 1 stycznia pojawiła się możliwość zastosowania leczenia celowanego w pierwszej linii, czyli przed zastosowaniem chemioterapii. Chorym możemy podać inhibitor kinazy tyrozynowej pierwszej generacji: kryzotynib. Pozwala on uzyskać dużo lepszą odpowiedź na leczenie niż wcześniej stosowana chemioterapia. To bardzo cieszy. Niestety, po pewnym czasie - nieraz bardzo długim, mamy w badaniach klinicznych chorych, którzy przyjmują ten lek nawet kilka lat - dochodzi do progresji, czyli postępu choroby. Dziś już wiemy, dlaczego tak się dzieje. Najczęstszym powodem jest pojawienie się mutacji w genie ALK. To już nie jest nowa rearanżacja, tylko pojawienie się mutacji w genie ALK powodującej oporność na stosowane leczenie.

Gdy choroba wróci, jest możliwość jej zatrzymania? Można coś jeszcze zrobić dla tych chorych?

Tak, pojawiły się już leki z tej samej grupy, czyli inhibitory kinazy tyrozynowej, które przełamują mutacje oporności. To tzw. inhibitory kinazy tyrozynowej drugiej i trzeciej generacji. Do drugiej generacji należy cerytynib i alektynib, do trzeciej – lorlatynib i brygatynib. Jeśli u chorego dojdzie do progresji choroby po leku pierwszej generacji i zastosujemy lek drugiej lub trzeciej generacji, to z reguły znów jest możliwe uzyskanie odpowiedzi na leczenie, czyli zatrzymanie choroby i jej cofanie się. Niecały rok temu ukazały się wyniki badań, które wykazały, że jeżeli chorych z tym zaburzeniem molekularnym (rearanżacja genu ALK) leczymy odpowiednio (sekwencyjnie), czyli stosujemy kolejne generacje leków, to mediana przeżycia wynosi 89 miesięcy. Czyli prawie 7 lat!

Dzięki temu rak płuca dla chorych z rearanżacją genu ALK może stać się chorobą przewlekłą?

Tak, pod warunkiem, że będziemy mieć w naszym arsenale te leki, które będą przełamywały oporność. Jak na razie, użyję porównania, że dostaliśmy z „całego panelu noży” pierwszy, najmniejszy. Czekamy na kolejne. Gdy podajemy choremu kolejny lek przełamujący oporność, to dajemy perspektywę kolejnych kilkunastu - kilkudziesięciu miesięcy życia.

Jak wielu chorych potrzebowałoby takiego leczenia w Polsce?

W skali Polski sądzę, że byłoby to maksymalnie ok. 150 chorych. Dla tej małej populacji chorych dobrze by było, żebyśmy mogli wtedy, gdy pojawi się oporność, zastosować kolejny lek, który ją przełamuje. Podobnie jak możemy leczyć chorych na raka płuca, którzy mają mutację w genie EGFR - gdy choroba przełamuje leczenie, możemy podać kolejną terapię molekularną (w przypadku mutacji oporności T790M).

Leki drugiej, trzeciej, czwartej generacji są skuteczniejsze?

Tak, były dwa badania, które porównały skuteczność leków kolejnych generacji z lekiem pierwszej generacji, czyli brygatynibu wobec kryzotynibu oraz alektynibu wobec kryzotynibu. Okazało się, ze czas wolny od progresji choroby w obu przypadkach (brygatynibu i alektynibu) był trzykrotnie dłuższy. Również całkowity czas przeżycia był dłuższy. Grupa chorych z rearanżacją w genie ALK ma jeszcze jedną specyficzną cechę: u tych chorych często pojawiają się przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego. Badania kliniczne potwierdziły, że zastosowanie obu tych leków (alektynib, brygatynib) znacznie (kilkukrotnie) zmniejsza ryzyko pojawienia się takich przerzutów.

Do tego, żeby nowe leki można było zastosować, konieczne jest wykonanie badań molekularnych, i to nie tylko na początku choroby, ale także później, jeśli pojawi się oporność na leczenie. Przyszłość onkologii to nie tylko leki, ale też dynamiczna ocena ewolucji nowotworu i sekwencjonowanie leczenia?

Warunkiem uzyskania tak dobrych wyników leczenia jest dostęp do odpowiednio szybko przeprowadzonej diagnostyki biomolekularnej. W obecnej chwili w grupie chorych z rozpoznanym rakiem niedrobnokomórkowym płuca o typie raka niepłaskonabłonkowego (rak gruczołowy, rak wielkokomórkowy, rak NOS) bezwzględnie konieczne jest przeprowadzenie co najmniej oceny statusu genów EGFR, ALKROS-1, a w przypadku wyników negatywnych, również oceny ekspresji PD-L1 (kwalifikacja do immunoterapii). Jedynie w przypadku uzyskania wszystkich wyników negatywnych należy rozważyć systemowe leczenie pod postacią klasycznej chemioterapii. Należy również podkreślić, że wykonywanie wymienionych badań powinno być prowadzone przez laboratoria dysponujące odpowiednim sprzętem, odpowiednim zespołem specjalistów i posiadające certyfikaty świadczące o jakości wykonywanych badań.

lekp

/ Źródło: DoRzeczy.pl
/ kpi

Czytaj także

 4
  • onkopacjent IP
    Jak do tej pory najlepszą metodą leczenia jest resekcja raka w najwcześniejszym stadium. Palaczom radzę często robić TK klatki... stać was na papierosy to i musi was być stać na coroczny tomograf.
    Dodaj odpowiedź 16 1
      Odpowiedzi: 1
    • tymczasem IP
      Zajmijcie się terażniejszością !

      Skandal w Lublinie. NFZ nie ma pieniędzy na leki dla 60 chorych z rakiem płuc
      04.03.2019
      Dodaj odpowiedź 14 1
        Odpowiedzi: 0

      Czytaj także