ZdrowieRak płuca bez „białych plam”?

Rak płuca bez „białych plam”?

prof. Maciej Krzakowski
prof. Maciej Krzakowski / Źródło: DoRzeczy
Dodano
Z prof. Maciejem Krzakowskim, krajowym konsultantem w dziedzinie onkologii klinicznej rozmawia Katarzyna Pinkosz

KATARZYNA PINKOSZ: Majowe i lipcowe listy refundacyjne przyniosły wiele zmian dla chorych na raka płuca. Czy dziś onkolodzy w Polsce mają już pełne możliwości walki z zaawansowanym nowotworem płuca?

PROF. MACIEJ KRZAKOWSKI: W rozwoju onkologii obecnie jest taki moment, że z kwartału na kwartał pojawiają się nowe, naukowo uzasadnione możliwo­ści leczenia. Ostatnio w recenzowanym czasopiśmie przedstawiono wyniki bada­nia, które wykazało większe korzyści ze skojarzonego zastosowania immunotera­pii i chemioterapii w porównaniu z samą immunoterapią. Metoda nie jest jednak jeszcze nigdzie zarejestrowana, a tym bardziej nie jest refundowana. Mamy jed­nak świadomość, jak wiele się zmienia.Mogę powiedzieć, że w przypadku metod zarejestrowanych w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca leczenie chorych z mutacją w genie EGFR uważam za kompletne. Jeśli zaś chodzi o leczenie chorych z rzadkimi zaburze­niami molekularnymi, przede wszystkim rearanżacji w genie ALK, to brakuje nam leczenia anty-ALK w pierwszej linii. Wspomnianą nieprawidłowość gene­tyczną ma ok 3 proc, chorych - często występuje ona u stosunkowo młodych ludzi, którzy nigdy nie palili papierosów.Chorzy ci nie reagują na inne metody leczenia. Zastosowanie leczenia anty-ALK w pierwszej linii przynosi w ich przypad­ku bardzo duże korzyści. Szkoda, że na razie nie jest dla nich w Polsce możliwe optymalne leczenie w pierwszej linii.Jeśli zaś chodzi o immunoterapię, to jest ona bardzo bliska kompletności. Nie ma jedynie refundowanej opcji dla cho­rych z rakiem gruczołowym w drugiej linii leczenia. Chociaż - muszę przyznać - ten problem od 1 lipca zmniejszył się ze względu na wprowadzenie do programu lekowego raka gruczołowego nintedanibu (leku antyangiogennego) w połączeniu z chemioterapią.

Jak duża grupa chorych na raka gruczołowego nie ma obecnie zapewnionego leczenia?

Niewielka, to może być ok 200-300 osób w Polsce rocznie.Jest dla nich opcja leczenia, ale nie jest ona optymalna. Nie­którzy chorzy mają przeciwwskazania do leczenia antyangiogennego - np. nie­kontrolowane nadciśnienie tętnicze lub chorobę zakrzepowo-zatorową - i nie można w ich przypadku zastosować nintedanibu. Można u nich więc zastoso­wać tylko chemioterapię. Gdyby był dla nich dostępny lek z zakresu immunotera­pii, na pewno byłby dla nich lepszą opcją.Najkorzystniejsza jest zawsze możli­wość wyboru leczenia i jak najlepszego dostosowania go do profilu pacjenta. Personalizacja leczenia polega na tym, że dobieramy lek do charakterystyki chorego i nowotworu. Są przecież też chorzy, u których nie można zastosować immunoterapii, gdyż np. występują u nich choroby autoimmunologiczne.

Leki immunologiczne stały się przełomem w leczeniu czerniaka. W przypadku raka płuca też to jest widoczne?

Na pewno są dużym postępem. Immu­noterapia to ogromny krok naprzód. Obecnie w raku płuca są zarejestrowane trzy leki, z czego w Polsce są dostępne dwa w programach lekowych. To prze­ciwciała monoklonalne anty-PDl, czyli pembrolizumab i niwolumab. Nie jest refundowany trzeci, atezolizumab, który jest receptorem anty-PDL-1. Różnice w mechanizmie działania nie powodują jednak znaczących różnic między aktyw­nością przeciwnowotworową tych leków. Powiedziałbym, że różnice wynikają raczej ze sposobu kwalifikowania chorych do badań klinicznych. W przypadku leków immunoregulujących znaczenie predyk- cyjne ma ekspresja receptora PDL-1.Nie jest to na pewno jedyny czynnik predykcyjny, jednak na razie innego nie znamy. Badanie kliniczne z zastosowa­niem pembrolizumabu w pierwszej linii leczenia było pozytywne, niwolumabu - negatywne, jednak do badania pembroli­zumabu włączano chorych „optymalnych", czyli z bardzo wysoką ekspresją PDL-1.W przypadku niwolumabu kwalifikowani byli wszyscy chorzy. Być może właśnie to zaważyło na ogólnym wyniku badania, a z czasem okaże się, że terapie immuno- regulujące są równoważne.

Immunoterapia jest skuteczna?

To leki, na które reaguje duży odsetek chorych, a jeśli reagują, to korzyści z lecze­nia z reguły są długotrwale. Poza tym są to leki dobrze tolerowane. Oczywiście immunoterapia też może mieć działania niepożądane, są one jednak zdecydowanie rzadsze niż w przypadku chemioterapii.W badaniach rejestracyjnych proporcja poważnych działań niepożądanych - czyli w stopniu trzecim, czwartym - po zasto­sowaniu chemioterapii oraz immunotera­pii wynosiła 55 proc, wobec 10-15 proc. To znaczy, że w przypadku chemioterapii 55 proc, chorych miało poważne działania uboczne związane z leczeniem, a w przy­padku immunoterapii -10-15 proc.

U jak wielu chorych można zastosować leki immunologiczne?

Na możliwość pełnego wykorzystania immunoterapii w niedrobnokomórko- wym raku płuca mają wpływ problemy z diagnostyką, ponieważ konieczna jest ocena ekspresji czynnika PDL-1. Z tym w Polsce nie jest najlepiej, aczkolwiek jest kilka zakładów diagnostyki mole­kularnej, w których - we współpracy z patomorfologami - można wykonywać tego typu badania. Poprawa diagnostyki molekularnej jest jednak konieczna,ponieważ „w kolejce" czekają następne możliwości wykorzystania leków immu­noregulujących, np. w leczeniu nowo­tworów układu pokarmowego i chłonia- ków. Bardzo dobre efekty mogłoby dać również zastosowanie immunoterapii we wcześniejszych etapach leczenia raka płuca po radio- i chemioterapii w leczeniu konsolidującym.

Obecnie dostępu do optymalnej terapii nie mają też chorzy z niepłaskonabłonkowym rakiem płuca...

Atezolizumab przechodzi obecnie procedurę refundacyjną. Jeśli w pro­gramie lekowym znajdzie się trzeci lek immunologiczny, to wówczas będzie to korzystne. Konkurencja może być też korzystna z ekonomicznego punktu widzenia, dlatego warto, żeby również ten lek znalazł się w programie leczenia raka płuca, pod warunkiem że leczenie nim będzie na podobnym poziomie cenowym. Ten lek w drugiej linii lecze­nia raka gruczołowego wypełniłby pew­ną lukę - chociaż, jak wspomniałem, nintedanib moim zdaniem jest rozsądną opcją także dla tych chorych.

Czy widzi pan możliwość, żeby leczenie raka płuca stało się leczeniem bez „białych plam”, czyli żeby wszyscy chorzy mieli do niego dostęp, niezależnie od podtypu nowotworu?

Tak, podobnie jak to się dzieje w czerniaku, raku jelita grubego i raku nerki. W przypadku raka niedrobnoko- mórkowego jest to bardzo bliskie. Prace nad programem cały czas trwają. Trzeba jednak mieć w pamięci, że takich obsza­rów, w których dokonuje się ewolucja w leczeniu, jest bardzo wiele. W kolejce do nowej opcji leczenia czekają też cho­rzy na szpiczaka, chłoniaki, nowotwory układu pokarmowego.

Nowe leki, nowe opcje to nadzieja dla cho­rych...

Dla chorych najbardziej optymistycz­ne jest to, że jest pole manewru, staje się możliwe tzw. indywidualizowanie postępowania. Gdybyśmy dysponowali tylko jedną opcją leczenia, to byłoby to trudne dla chorego, bo jeśli leczenie nie powiodłoby się, to nie mielibyśmy nic. Jeżeli mamy coś w zanadrzu, to dla chorego zawsze jest lepiej z psycholo­gicznego punktu widzenia.

Jak w tej chwili wyglądają efekty leczenia raka płuca?

Zaledwie 14 proc, wszystkich cho­rych, u których rozpoznano raka płuca, przeżywa pięć lat i więcej. To bardzo mało w stosunku do oczekiwań. Gorsze efekty są tylko w raku trzustki i raku pęcherzyka żółciowego. W większości krajów Europy wskaźnik przeżyć pięcioletnich oscyluje wokół 14-15 proc., ale są też takie kraje, w których wynosi zaledwie ok 10 proc. Na tle Europy nie wypadamy więc tak źle.

Mimo tego, że nie wszystkie leki są w Polsce dostępne?

Tak, dlatego że wieloletnie przeżycia w dużej mierze zależą od wczesnego wykrywania, możliwości leczenia chirur­gicznego, radioterapii. W Polsce od lat poziom torakochirurgii jest bardzo wyso­ki. Mamy świetnych specjalistów.

Co w takim razie można zrobić, żeby z 14 proc. pięcioletnich przeżyć zrobiło się co najmniej 50 proc.?

Raka płuca trzeba wcześniej wykry­wać. Potrzebny byłby skrining skierowa­ny do grup wysokiego ryzyka. Musimy nauczyć się identyfikować - prawdopo­dobnie za pomocą testów genetycznych lub molekularnych - grupę osób naj­bardziej zagrożonych i w niej przepro­wadzać badania skriningowe. Przede wszystkim nie wolno palić papierosów.U mężczyzn umieralność z powodu raka płuca spadła, gdyż zmniejszyła się liczba palaczy. Śmiertelność u kobiet rośnie, gdyż coraz więcej kobiet pali.

/ Źródło: DoRzeczy
/ rps
 0

Czytaj także