Rak płuca bez białych plam - wywiad z prof. Maciejem Krzakowskim

Rak płuca bez białych plam - wywiad z prof. Maciejem Krzakowskim

Dodano: 
Hospitalizacja
Hospitalizacja / Źródło: Fotolia
Z prof. Maciejem Krzakowskim, krajowym konsultantem w dziedzinie onkologii klinicznej, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Katarzyna Pinkosz: Majowe i lipcowe listy refundacyjne przyniosły wiele zmian dla chorych na raka płuca. Czy dziś onkolodzy w Polsce mają już pełne możliwości walki z zaawansowanym nowotworem płuca?

Prof. Maciej Krzakowski: W rozwoju onkologii obecnie jest taki moment, że z kwartału na kwartał pojawiają się nowe, naukowo uzasadnione możliwości leczenia. Ostatnio w recenzowanym czasopiśmie przedstawiono wyniki badania, które wykazało większe korzyści ze skojarzonego zastosowania immunoterapii i chemioterapii w porównaniu z samą immunoterapią. Metoda nie jest jednak jeszcze nigdzie zarejestrowana, a tym bardziej nie jest refundowana. Mamy jednak świadomość, jak wiele się zmienia.

Mogę powiedzieć, że w przypadku metod zarejestrowanych w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca leczenie chorych z mutacją w genie EGFR uważam za kompletne. Jeśli zaś chodzi o leczenie chorych z rzadkimi zaburzeniami molekularnymi, przede wszystkim rearanżacji w genie ALK, to brakuje nam leczenia anty-ALK w pierwszej linii. Wspomnianą nieprawidłowość genetyczną ma ok. 3 proc. chorych – często występuje ona u stosunkowo młodych ludzi, którzy nigdy nie palili papierosów.

Chorzy ci nie reagują na inne metody leczenia. Zastosowanie leczenia anty-ALK w pierwszej linii przynosi w ich przypadku bardzo duże korzyści. Szkoda, że na razie nie jest dla nich w Polsce możliwe optymalne leczenie w pierwszej linii. Jeśli zaś chodzi o immunoterapię, to jest ona bardzo bliska kompletności. Nie ma jedynie refundowanej opcji dla chorych z rakiem gruczołowym w drugiej linii leczenia. Chociaż – muszę przyznać – ten problem od 1 lipca zmniejszył się ze względu na wprowadzenie do programu lekowego raka gruczołowego nintedanibu (leku antyangiogennego) w połączeniu z chemioterapią.

Jak duża grupa chorych na raka gruczołowego nie ma obecnie zapewnionego leczenia?

Niewielka, to może być ok. 200–300 osób w Polsce rocznie. Jest dla nich opcja leczenia, ale nie jest ona optymalna. Niektórzy chorzy mają przeciwwskazania do leczenia antyangiogennego – np. niekontrolowane nadciśnienie tętnicze lub chorobę zakrzepowo-zatorową – i nie można w ich przypadku zastosować nintedanibu. Można u nich więc zastosować tylko chemioterapię. Gdyby był dla nich dostępny lek z zakresu immunoterapii, na pewno byłby dla nich lepszą opcją. Najkorzystniejsza jest zawsze możliwość wyboru leczenia i jak najlepszego dostosowania go do profilu pacjenta. Personalizacja leczenia polega na tym, że dobieramy lek do charakterystyki chorego i nowotworu. Są przecież też chorzy, u których nie można zastosować immunoterapii, gdyż np. występują u nich choroby autoimmunologiczne.

Leki immunologiczne stały się przełomem w leczeniu czerniaka. W przypadku raka płuca też to jest widoczne?

Na pewno są dużym postępem. Immunoterapia to ogromny krok naprzód.

Musimy nauczyć się identyfikować – prawdopodobnie za pomocą testów genetycznych lub molekularnych – grupę osób najbardziej zagrożonych i w niej przeprowadzać badania skriningowe. Przede wszystkim nie wolno jednak palić papierosów

Obecnie w raku płuca są zarejestrowane trzy leki, z czego w Polsce są dostępne dwa w programach lekowych. To przeciwciała monoklonalne anty-PD1, czyli pembrolizumab i niwolumab. Nie jest refundowany trzeci, atezolizumab, który jest receptorem anty-PDL-1. Różnice w mechanizmie działania nie powodują jednak znaczących różnic między aktywnością przeciwnowotworową tych leków. Powiedziałbym, że różnice wynikają raczej ze sposobu kwalifikowania chorych do badań klinicznych. W przypadku leków immunoregulujących znaczenie predykcyjne ma ekspresja receptora PDL‑1. Nie jest to na pewno jedyny czynnik predykcyjny, jednak na razie innego nie znamy. Badanie kliniczne z zastosowaniem pembrolizumabu w pierwszej linii leczenia było pozytywne, niwolumabu – negatywne, jednak do badania pembrolizumabu włączano chorych „optymalnych”, czyli z bardzo wysoką ekspresją PDL-1. W przypadku niwolumabu kwalifikowani byli wszyscy chorzy. Być może właśnie to zaważyło na ogólnym wyniku badania, a z czasem okaże się, że terapie immunoregulujące są równoważne.

Immunoterapia jest skuteczna?

To leki, na które reaguje duży odsetek chorych, a jeśli reagują, to korzyści z leczenia z reguły są długotrwałe. Poza tym są to leki dobrze tolerowane. Oczywiście immunoterapia też może mieć działania niepożądane, są one jednak zdecydowanie rzadsze niż w przypadku chemioterapii. W badaniach rejestracyjnych proporcja poważnych działań niepożądanych – czyli w stopniu trzecim, czwartym – po zastosowaniu chemioterapii oraz immunoterapii wynosiła 55 proc. wobec 10–15 proc. To znaczy, że w przypadku chemioterapii 55 proc. chorych miało poważne działania uboczne związane z leczeniem, a w przypadku immunoterapii – 10–15 proc.

U jak wielu chorych można zastosować leki immunologiczne?

Na możliwość pełnego wykorzystania immunoterapii w niedrobnokomórkowym raku płuca mają wpływ problemy z diagnostyką, ponieważ konieczna jest ocena ekspresji czynnika PDL-1. Z tym w Polsce nie jest najlepiej, aczkolwiek jest kilka zakładów diagnostyki molekularnej, w których – we współpracy z patomorfologami – można wykonywać tego typu badania. Poprawa diagnostyki molekularnej jest jednak konieczna, ponieważ „w kolejce” czekają następne możliwości wykorzystania leków immunoregulujących, np. w leczeniu nowotworów układu pokarmowego i chłoniaków. Bardzo dobre efekty mogłoby dać również zastosowanie immunoterapii we wcześniejszych etapach leczenia raka płuca po radio- i chemioterapii w leczeniu konsolidującym. Obecnie dostępu do optymalnej terapii nie mają też chorzy z niepłaskonabłonkowym rakiem płuca... Atezolizumab przechodzi obecnie procedurę refundacyjną. Jeśli w programie lekowym znajdzie się trzeci lek immunologiczny, to wówczas będzie to korzystne. Konkurencja może być też korzystna z ekonomicznego punktu widzenia, dlatego warto, żeby również ten lek znalazł się w programie leczenia raka płuca, pod warunkiem że leczenie nim będzie na podobnym poziomie cenowym. Ten lek w drugiej linii leczenia raka gruczołowego wypełniłby pewną lukę – chociaż, jak wspomniałem, nintedanib moim zdaniem jest rozsądną opcją także dla tych chorych.

Czy widzi pan możliwość, żeby leczenie raka płuca stało się leczeniem bez „białych plam”, czyli żeby wszyscy chorzy mieli do niego dostęp, niezależnie od podtypu nowotworu?

Tak, podobnie jak to się dzieje w czerniaku, raku jelita grubego i raku nerki. W przypadku raka niedrobnokomórkowego jest to bardzo bliskie. Prace nad programem cały czas trwają. Trzeba jednak mieć w pamięci, że takich obszarów, w których dokonuje się ewolucja w leczeniu, jest bardzo wiele. W kolejce do nowej opcji leczenia czekają też chorzy na szpiczaka, chłoniaki, nowotwory układu pokarmowego.

Nowe leki, nowe opcje to nadzieja dla chorych…

Dla chorych najbardziej optymistyczne jest to, że jest pole manewru, staje się możliwe tzw. indywidualizowanie postępowania. Gdybyśmy dysponowali tylko jedną opcją leczenia, to byłoby to trudne dla chorego, bo jeśli leczenie nie powiodłoby się, to nie mielibyśmy nic. Jeżeli mamy coś w zanadrzu, to dla chorego zawsze jest lepiej z psychologicznego punktu widzenia.

Jak w tej chwili wyglądają efekty leczenia raka płuca?

Zaledwie 14 proc. wszystkich chorych, u których rozpoznano raka płuca, przeżywa pięć lat i więcej. To bardzo mało w stosunku do oczekiwań. Gorsze efekty są tylko w raku trzustki i raku pęcherzyka żółciowego. W większości krajów Europy wskaźnik przeżyć pięcioletnich oscyluje wokół 14–15 proc., ale są też takie kraje, w których wynosi zaledwie ok. 10 proc. Na tle Europy nie wypadamy więc tak źle.

Mimo tego, że nie wszystkie leki są w Polsce dostępne?

Tak, dlatego że wieloletnie przeżycia w dużej mierze zależą od wczesnego wykrywania, możliwości leczenia chirurgicznego, radioterapii. W Polsce od lat poziom torakochirurgii jest bardzo wysoki. Mamy świetnych specjalistów.

Co w takim razie można zrobić, żeby z 14 proc. pięcioletnich przeżyć zrobiło się co najmniej 50 proc.?

Raka płuca trzeba wcześniej wykrywać. Potrzebny byłby skrining skierowany do grup wysokiego ryzyka. Musimy nauczyć się identyfikować – prawdopodobnie za pomocą testów genetycznych lub molekularnych – grupę osób najbardziej zagrożonych i w niej przeprowadzać badania skriningowe. Przede wszystkim nie wolno palić papierosów. U mężczyzn umieralność z powodu raka płuca spadła, gdyż zmniejszyła się liczba palaczy. Śmiertelność u kobiet rośnie, gdyż coraz więcej kobiet pali.

prof. Maciej Krzakowski

Kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

© ℗ Wszelkie Prawa Zastrzeżone

Artykuł został opublikowany w 36/2018 wydaniu tygodnika Do Rzeczy.

Autor: Katarzyna Pinkosz
Źródło: Do Rzeczy o Zdrowiu Tygodnik Lisickiego
-
 0
Czytaj także