To mała rewolucja

Radosław Wojtas: Niedawno w jednym z wywiadów powiedział pan, że jesteśmy blisko tego, by niebawem szpiczak plazmocytowy stał się chorobą przewlekłą. Czy jesteśmy świadkami przełomu w leczeniu jednego z najczęstszych nowotworów krwi?

Dr Dominik Dytfeld: Tak naprawdę mówimy już od dobrych kilku lat, że w tej chorobie zmieniło się bardzo dużo. Zmieniła się formuła leczenia, zupełnie zmieniły się leki i podejście do terapii szpiczaka. Główną zasługą są postęp wiedzy o leczeniu i nowe cząsteczki, które możemy stosować. Jest jeszcze za wcześnie, by powiedzieć, że szpiczak jest chorobą przewlekłą dla wszystkich pacjentów, ale przy zastosowaniu nowoczesnych terapii i optymalizacji tych terapii w przypadku części pacjentów szpiczak jest albo niebawem będzie chorobą przewlekłą. Robimy wszystko, aby tak było w niedalekiej przyszłości.

Nowoczesne terapie, czyli jakie? Czym różnią się od tym sprzed kilku lat?

Klasyczna chemioterapia, którą stosowano również w szpiczaku do mniej więcej 2005 r. – kiedy to wprowadzono nowe cząsteczki, czyli inhibitory proteasomu oraz leki immunomodulujące, a potem przeciwciała monoklonalne – polega na niszczeniu pewnych elementów komórki. A ponieważ komórki nowotworowe są bardziej wrażliwe, umierały szybciej niż komórki nienowotworowe, aczkolwiek działania niepożądane dotyczyły całego organizmu. To są te wszystkie powikłania, które osoby niemające kontaktu z chorym na nowotwór znają z filmów: wypadanie włosów, wymioty, nudności, uszkodzenie szpiku, uszkodzenie gonad, złe samopoczucie etc. Nowe leczenie przeciwnowotworowe jest adresowane do komórki nowotworowej, czyli zwykle nie atakuje komórki zdrowej, a przy tym powoduje znacznie mniej działań niepożądanych i tym samym jest bardziej skuteczne.

Na ile taka terapia jest możliwa w przypadku szpiczaka, choroby niejednorodnej? Każdy przypadek jest inny?

Szpiczak rzeczywiście jest nowotworem niejednorodnym, i to w różnych aspektach. Gdybyśmy wzięli stu pacjentów ze szpiczakiem, to u każdego z nich ta choroba jest trochę inna. U jednego zastosowanie konkretnej terapii będzie skutkowało głęboką remisją, czyli choroba będzie niewykrywalna i pacjent będzie w tej remisji pozostawał przez wiele miesięcy. U innego pacjenta, który jest w tym samym wieku i ma takie samo rozpoznanie, to leczenie w ogóle nie będzie skutkowało albo będzie skutkowało tylko krótkotrwałą odpowiedzią. Drugi aspekt niejednorodności polega na tym, że choroba ewoluuje w trakcie terapii i to zwykle w złą stronę, czyli staje się bardziej oporna, bardziej agresywna. Po drugiej, trzeciej linii leczenia szpiczak jest już zupełnie inną, gorszą chorobą, niż był na początku.

Terapia w szpiczaku jest wieloliniowa i również w późniejszych liniach leczenia skuteczność terapii może być wysoka.

O skuteczności terapii decydują też geny? Niektórzy chorzy od początku rokują gorzej.

Występują zaburzenia genetyczne – np. delecja 17p czy translokacja 4;14 – które są informacją dla lekarza, że choroba rokuje gorzej, czyli np. remisja może być trudniejsza do osiągnięcia albo będzie krótkotrwała, a ostatecznie zwykle taki chory żyje krócej.

Czym różni się leczenie takich pacjentów od leczenia chorych nieobciążonych genetycznie?

Tacy pacjenci są zasadniczo leczeni tak samo jak chorzy bez ryzyka cytogenetycznego. Musimy jeszcze sporo się dowiedzieć o tej chorobie i o lekach, żeby w jednoznaczny sposób rekomendować takie, a nie inne leczenie u pacjenta z takim, a nie innym ryzykiem cytogenetycznym.

Czy polski pacjent, który słyszy diagnozę „szpiczak plazmocytowy”, dowiaduje się na początku terapii, czy jest w grupie ryzyka? I czy lekarze mają możliwość dowolnego modyfikowania tej terapii, by jak najlepiej dostosować ją do konkretnego przypadku?

Sprawdzenie ryzyka cytogenetycznego nie jest powszechnie wykonywane u wszystkich pacjentów w Polsce. Jest to badanie stosunkowo kosztowne, wykonywane tylko w wybranych ośrodkach. Ja mam ten komfort, że u moich pacjentów to badanie jest wykonywane. Jak już wspomniałem, nie ma w tym momencie możliwości, żeby na podstawie ryzyka cytogenetycznego modyfikować terapię, bo nie udało się jeszcze opracować algorytmów leczenia dla konkretnych mutacji, których zastosowanie zrównywałoby wyniki terapii dla pacjentów z grupy ryzyka i spoza niej. Chociaż obiecujące są wyniki badania, w których oceniano zastosowanie iksazomibu. Ryzyko standardowe zrównało się w tym badaniu z ryzykiem wysokim i wydaje mi się, że jest to bardzo obiecująca informacja i będzie to miało bardzo duże znaczenie w przypadku dostępności tego leku. Innymi słowy, jeżeli to ryzyko genetyczne będzie duże, wówczas – jeśli będziemy mieli taką możliwość, a mam nadzieję, że tak będzie – będziemy mogli to leczenie takim pacjentom zaproponować. Wydaje mi się, że iksazomib jest takim lekiem, który moglibyśmy zastosować u pacjentów wysokiego ryzyka.

Czy sytuacja polskich pacjentów jest inna niż chorych na szpiczaka na Zachodzie?

Dostęp do nowoczesnych leków na pewno nie jest taki jak w Europie Zachodniej czy Stanach Zjednoczonych. Terapia przeciwszpiczakowa jest terapią wieloetapową. Po rozpoznaniu choroby stosujemy chemioterapię, później wykonujemy przeszczep lub nie (w zależności od wieku pacjenta), a kiedy dochodzi do wznowy lub pierwsza linia leczenia okazuje się nieskuteczna, włączamy terapię drugiej linii, a potem kolejnej itd. W Polsce ta pierwsza linia jest zupełnie przyzwoita – stosujemy nowoczesne leki: bortezomib oraz talidomid. Druga linia w dużej mierze również jest nowoczesna, choć np. stosowany na tym etapie revlimid mógłby być stosowany już w pierwszej linii, ale jest refundowany dopiero od drugiej. Jest i trzecia linia leczenia na europejskim poziomie, która od zeszłego roku jest refundowana. Jest to pomalidomid. No ale te trzy linie to nie wszystko, bo co zrobić z pacjentem, który przestał odpowiadać na leki trzeciej linii lub się do niej z różnych powodów nie kwalifikuje? Są leki, które Europejska Agencja Leków dopuściła do stosowania, ale które nie są w Polsce refundowane.

Jakie?

Jest ich pięć. Są to w kolejności alfabetycznej: daratumumab, elotuzumab, iksazomib, karfilzomib, oraz panobinostat. Są zarejestrowane, więc mógłbym wypisać na każdy z tych leków receptę i w ciągu doby czy dwóch mógłby być on podany pacjentom, no ale nie ma finansowania tego leczenia. Trzy leki spośród tych pięciu są na mniej lub bardziej zaawansowanym etapie w procesie refundacyjnym i mieliśmy nadzieję, że będą dostępne od marca. Bardzo byśmy tego chcieli, ale wciąż ich nie ma refundacji tych leków. To niezwykle istotne dla życia i zdrowia chorych.

Jacy to pacjenci? Czy dostęp do tych leków mógłby wydłużyć ich życie?

Tak, te leki często wpływają na wydłużenie życia oraz na poprawę jego jakości. Przykładowo – karfilzomib ma pomóc tym pacjentom, którzy kwalifikują się do przeszczepienia autologicznego, a którzy nie odpowiedzieli na pierwszą linię. Przeszczep szpiku wydłuża życie statystycznie o dwa lata. Jeśli pacjent nie odpowiada na pierwszą linię leczenia, po której przeszczep jest możliwy, to jego sytuacja bardzo się pogarsza. Daratumumab jest z kolei adresowany do pacjentów, którzy leczeni byli bortezomibem i którym lek ten pomógł, a teraz chcielibyśmy zastosować bortezomib ponownie. Wtedy moglibyśmy dołączyć do tego daratumumab i to leczenie jest wtedy niezwykle skuteczne oraz efektywne również kosztowo. Iksazomib jest z kolei adresowany do pacjentów wysokiego ryzyka genetycznego, u których rozpoznano wznowę lub progresję choroby. To bardzo nowoczesne leki, które mają niewiele działań niepożądanych. W żaden sposób nie konkurują ze sobą. W szpiczaku nie ma jednego skutecznego leku, trzeba tak dobierać terapie, żeby maksymalnie wykorzystać skuteczność wielu leków podawanych w sposób sekwencyjny. Żaden z nich nie powoduje, że choroba zostanie wyleczona, ale życie pacjentów jest dużo dłuższe, niż było kiedyś, a jego jakość zdecydowanie wyższa. To mała rewolucja, do której pełny dostęp powinni mieć polscy pacjenci.

Dominik Dytfeld – doktor habilitowany nauk medycznych, adiunkt Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego. Pionier stosowania nowoczesnej proteomiki w celu dogłębnego poznania biologii szpiczaka plazmocytowego oraz określenia mechanizmów jego oporności.

Artykuł został opublikowany w Do Rzeczy o Zdrowiu marzec 2019