Przełom w leczeniu cukrzycy?
Cukrzyca typu 2 rozwija się powoli i nawet przez 7-10 lat może nie sprawiać żadnych problemów, nie powodować dolegliwości, złego samopoczucia. Dlatego spośród ok. 3 milionów chorych w Polsce prawie milion nawet nie podejrzewa, że ma cukrzycę. Może czuć się dobrze i nie przypuszczać, że w naczyniach krwionośnych dokonuje się systematyczna ruina. Zbyt wysoki poziom cukru we krwi, spowodowany tym, że trzustka wydziela zbyt mało insuliny lub jest ona źle przyswajana przez organizm, systematycznie niszczy naczynia krwionośne, a w konsekwencji uszkadza serce, nerki, widzenie, może powodować zawał serca, udar mózgu czy zespół stopy cukrzycowej i amputację nogi.
Cukrzycę typu 2 wykrywa się po kilku latach, a często nawet później. Niewiele osób przestrzega zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, zgodnie z którymi po 45. roku życia każdy powinien co trzy lata wykonać badanie cukru we krwi (a bez względu na wiek co roku osoby z czynnikami ryzyka, takimi jak nadwaga i otyłość, wysokie ciśnienie, wysoki poziom cholesterolu, przypadki cukrzycy w rodzinie). Wciąż jeszcze się zdarza, że cukrzyca jest wykrywana dopiero po zawale serca czy udarze mózgu, gdy to okazuje się, że ich przyczyną były zmiany, do których doszło z powodu nieleczonej choroby. – Cukrzyca nie jest tak spektakularna jak zawał czy rak. Zaczyna się o niej więcej mówić, dopiero gdy do choroby przyznaje się jakiś celebryta, jak Michał Figurski, albo ktoś znany umiera z powodu zawału lub niewydolności serca spowodowanej cukrzycą – mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
Zapobiec powikłaniom
Nie ma leku, którym można wyleczyć się z cukrzycy, można ją jednak skutecznie hamować. Nawet trzeba, gdyż nieleczona cukrzyca i rozwijające się w jej wyniku powikłania, skracają życie o 12-15 lat. – Przyczyną przedwczesnych śmierci nie jest sama cukrzyca, tylko jej powikłania: najczęściej sercowo-naczyniowe. U 32 proc. chorych powikłaniem cukrzycy jest choroba niedokrwienna serca, a 25 proc. – zawał mięśnia sercowego. Na zwiększone ryzyko zgonu z powodu cukrzycy mają wpływ inne czynniki, takie jak wiek chorego, palenie papierosów, wysoki poziom cholesterolu, nadciśnienie tętnicze – wylicza prof. Paweł Piątkiewicz, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Na każdym etapie choroby najważniejsza jest zmiana stylu życia: mniej kaloryczna dieta, ograniczenie słodyczy, słodkich napojów oraz produktów tłustych. Często konieczne są jednak też leki. Powinny być dobierane do każdego pacjenta, ponieważ u każdej osoby cukrzyca przebiega inaczej. Wiele zależy od wieku chorego, stylu życia oraz dodatkowych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie, wysoki poziom cholesterolu, trójglicerydów, nadwaga i otyłość.
Leczyć nowocześnie
W ostatnich latach pojawia się coraz więcej nowoczesnych leków, które pomagają utrzymać w ryzach chorobę i skutecznie obniżyć poziom cukru, zapobiegając rozwijaniu się powikłań. W leczeniu cukrzycy chodzi bowiem nie tylko o to, by cukier nie był zbyt wysoki, ale też, by nie pojawiły się powikłania, szczególnie sercowo-naczyniowe, które powodują przedwczesny zgon.
– Każdy lek, który obniża stężenie cukru we krwi, zapobiega powikłaniom. Jednak wśród nowych leków są przynajmniej dwa – liraglutyd i empagliflozyna – które zmniejszają nie tylko ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i innych, ale także śmiertelność, i to niezależnie od obniżenia stężenia cukru – opowiada prof. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii Centralnego Szpitala MSW.
Pomocą w odkryciu tych właściwości nowych leków okazała się decyzja FDA (Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków), która w 2008 roku zażądała, by firmy produkujące leki przeciwcukrzycowe badały ich bezpieczeństwo pod względem kardiologicznym. – Do badań klinicznych włączano chorych z zaawansowaną cukrzycą i uszkodzonym układem krążenia. Połowa z nich była po zawale serca, ¼ po udarze, średnio chorowali na cukrzycę 10-13 lat. Wszyscy dostali klasyczne leczenie przeciw cukrzycy, a oprócz tego jedna grupa dostawa placebo, a druga – badany lek (w zależności od badania był to liraglutyd lub empagliflozyna). Okazało się, że ci chorzy, którzy oprócz klasycznego leczenia dostawali nowe leki, mieli mniej powikłań sercowo-naczyniowych i dłużej żyli – mówi prof. Czupryniak.
Z obydwiema nowymi terapiami diabetolodzy łączą ogromne nadzieje. Liraglutyd to lek z grupy tzw. leków inkretynowych, podaje się go w podskórnych wstrzyknięciach, empagliflozynę (lek z grupy flozyn) przyjmuje się doustnie. Działa na zupełnie innej zasadzie niż dotychczas stosowane leki w cukrzycy, które starały się zwiększyć wydzielanie insuliny lub poprawić jej przyswajanie przez organizm, czyli przełamać insulinooporność. Empagliflozyna nie ma wpływu na insulinę. Działa na zupełnie innej zasadzie, mianowicie powoduje zwiększone wydzielanie cukru wraz z moczem, czyli cukromocz. – Chorzy, którzy dostawali w badaniu klinicznym EMPA-REG Outcome empagliflozynę, mieli o 32 proc. mniejsze ryzyko zgonu, a o prawie 40 proc. mniejsze ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Mieli też o 35 proc. mniejsze ryzyko hospitalizacji. To przełomowe badanie, jego wyniki są tak ważne, że my, diabetolodzy, nie możemy przejść obok nich obojętnie – dodaje prof. Piątkiewicz.
Badanie prowadzono przez ponad 3 lata na ponad 7 tys. chorych na cukrzycę obarczonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym z 42 krajów. Wyniki były tak spektakularne, że poruszyły środowisko diabetologiczne. – Cały czas zastanawiamy się, jak to się stało, że ten lek powoduje aż tak dużą redukcję liczby zgonów. Empagliflozyna blokuje pewien rodzaj białka, dzięki czemu glukoza nie jest absorbowana przez nerki, tylko wydalana z moczem. Automatycznie spada więc jej poziom we krwi. Z moczem wydalany jest też sód, a to powoduje obniżenie ciśnienie. Zmniejsza się też objętość krążącej w organizmie krwi, a więc zmniejsza się obciążenie serca. To jedna z prób wytłumaczenia, dlaczego te leki wydłużają życie – tłumaczy prof. Czupryniak.
Ponieważ duże ilości glukozy są wydalane z organizmu, to osoby przyjmujące empagliflozynę chudną. To bardzo ważne u chorych na cukrzycę, gdyż redukcja wagi powoduje też zmniejszenie innych czynników ryzyka przedwczesnych śmierci, jak nadciśnienie, wysoki poziom cholesterolu. Lek znalazł się więc w zaleceniach międzynarodowych towarzystw diabetologicznych, można go stosować na każdym etapie leczenia cukrzycy.
Kiedy nowe terapie w Polsce?
Choć diabetolodzy są przekonani, że nowe leki są przełomem, w Polsce nie są refundowane, choć pierwsze inkretyny są zarejestrowane w Europie już kilkanaście lat, flozyny kilka lat, a wyniki badania EMPA-REG, które diabetolodzy nazywają przełomem, zostały ogłoszone półtora roku temu. – Dopóki nie jest refundowany lek, który tylko obniża poziom glukozy, to jeszcze pół biedy. Ale jeśli mówimy o leku, który znacznie zmniejsza śmiertelność, to odmowa jego refundacji będzie oznacza, że część chorych po prostu z tego powodu wcześniej umrze – mówi prof. Franek.
– Rozumiem, że nowe terapie są drogie, dlatego w pierwszej kolejności powinni je dostać chorzy z zaawansowaną cukrzycą i uszkodzeniem układu sercowo-naczyniowego. Bo jak można odmawiać pacjentowi, który ma cukrzycę i jest po zawale, leku zmniejszającego o 30-40 proc. ryzyko zgonu w ciągu 3-4 lat? – pyta prof. Czupryniak.
Nowe leki są już refundowane właściwie we wszystkich krajach Europy, także w Słowacji, Czechach czy Rumunii. Zmniejszają ilość pobytów w szpitalu, zawałów, przedwczesnych zgonów – a wszystko to przekłada się w konsekwencji na oszczędności dla budżetu. – Problem jest w tym, że dziś wydane pieniądze na leki przyniosą oszczędności za 5-10 czy 15 lat, i to muszą zrozumieć decydenci – mówi prof. Czupryniak. Profesor jest ostrożnym optymistą, bo widzi, że Ministerstwa Zdrowia nadrabia zaległości ostatnich lat, kiedy to nic nie zrobiono dla chorych z cukrzycą typu 2. – Ministerstwo wprowadziło na listy leków 75 plus długodziałające analogi insuliny, do refundacji wszedł najnowszy preparat jednego z długodziałających analogów insuliny, ruszył program wsparcia gabinetów leczenia zespołu stopy cukrzycowej. W przeciwieństwie do poprzedniej ekipy, środowisko diabetologiczne jest w stałym kontakcie z decydentami w MZ, jesteśmy słuchani i pytani o opinie. Wierzę, że w najbliższej przyszłości uda się na listy wprowadzić nowe leki przynajmniej dla tych chorych z cukrzycą typu 2, którzy z ich stosowania osiągną największe korzyści – dodaje prof. Czupryniak.