Przewlekła białaczka limfocytowa: awaria w fabryce krwinek
Nie wiadomo, skąd się bierze ta choroba ani co ją powoduje. Nie znaleziono żadnych substancji toksycznych, które przyczyniałyby się do jej powstania. Wiadomo jedynie, że w szpiku kostnym – tej wielkiej wytwórni krwinek i płytek krwi – podczas wytwarzania krwinek białych dochodzi do błędu, czyli mutacji. Zamiast prawidłowych limfocytów B – komórek odpowiedzialnych za odpowiedź odpornościową organizmu, czyli rozpoznawanie wirusów, bakterii i innych patogenów oraz wytwarzanie przeciwciał – powstają nieprawidłowe, monoklonalne limfocyty B. Tak zaczyna się przewlekła białaczka limfocytowa. Ta choroba jest najczęstszą postacią białaczki w Europie (odpowiada za jedną trzecią nowych rozpoznań białaczki w UE) i S tanach Zjednoczonych. W Polsce, jak się szacuje, choruje na nią ok. 17 tys. osób. – Mamy ok. 1,6 tys. nowych rozpoznań rocznie. Jedna trzecia z nich wymaga leczenia zaraz po ustaleniu rozpoznania – mówi prof. Iwona Hus, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Wybrakowane limfocyty
Nieprawidłowe limfocyty B mnożą się i nie wykonują swoich funkcji – spada więc produkcja przeciwciał, co powoduje ryzyko nawracających infekcji. Żyją też dłużej niż te prawidłowe, dlatego z czasem zaczynają się gromadzić – m.in. w szpiku kostnym. A to powoduje, że powstawanie prawidłowych komórek (czerwonych krwinek i płytek krwi) jest sukcesywnie ograniczane. Nieprawidłowe limfocyty kumulują się również w wątrobie, śledzionie i węzłach chłonnych, wywołując ich powiększenie. W zaawansowanych stadiach PBL u chorego mogą się pojawić problemy z krzepliwością krwi i niedokrwistość. Przewlekła białaczka limfocytowa zwykle rozwija się powoli i przebiega początkowo w sposób bezobjawowy. Zdarza się, że zanim zostanie zdiagnozowana, mijają lata. Zwykle jest wykrywana na podstawie badań laboratoryjnych krwi.
Terapie, które dają nadzieję
Jeszcze kilka lat temu jedynym dostępnym leczeniem przewlekłej białaczki limfocytowej była chemioterapia, która nie wpływała na czas przeżycia pacjenta. Dzisiaj można mówić o znacznym postępie, a nawet przełomie, w leczeniu tej choroby, które wynikają z wprowadzenia nowych terapii celowanych, inhibitora białka antyapoptotycznego BCL -2 i leków hamujących przewodzenie przez receptor limfocytu B (przede wszystkim inhibitorów kinazy Brutona, BTK). Są to leki o zupełnie innym mechanizmie działania niż chemioterapia, w związku z tym są także skuteczne u chorych z delecją 17p/mutacją TP 53 i niezmutowanymi genami IGVH, w sytuacji, gdzie chemioterapia zawodzi. Pierwszym lekiem dostępnym w Polsce był inhibitor BTK ibrutynib – w grupie chorych z delecją 17p/mutacją TP 53, niestety jedynie w przypadku choroby opornej/nawrotowej. W 2019 r. polscy pacjenci z oporną i nawrotową postacią PBL otrzymali dostęp do terapii celowanych – wenetoklaku z rytuksymabem w drugiej linii leczenia przy szybkim nawrocie choroby. Zyskali w ten sposób możliwość innowacyjnego, wolnego od chemii leczenia, które ma określony, ograniczony okres podawania – dwa lata. Wprowadzenie tej terapii było szczególnie ważne dla pacjentów z agresywną lub oporną na leczenie postacią choroby, a także chorych z zaburzeniami genetycznymi, czyli z delecją 17p/mutacją TP 53, u których immunochemioterapia nie działa.
Takie leczenie pozwala na uzyskanie u większości chorych eliminacji minimalnej choroby resztkowej (liczba komórek nowotworowych w szpiku i we krwi spada poniżej 1 na 10 tys. zdrowych leukocytów). A eradykacja minimalnej choroby resztkowej oznacza znacznie lepsze rokowania i możliwość odstawienia terapii. To ważne szczególnie dla osób starszych i pacjentów z wielochorobowością, dla których nieustanne leczenie jest bardzo uciążliwe. Na PBL zapadają najczęściej osoby starsze. Tylko 10 proc. chorych na PBL to osoby, które nie przekroczyły 55. roku życia. Mediana wieku pacjentów w P olsce wynosi dziś 70 lat. Tak wygląda druga linia leczenia PBL w Polsce. A co stosuje się w pierwszej linii? Podczas gdy we wszystkich zaleceniach nowe terapie celowane powinny być stosowane już w pierwszej linii, w Polsce w pierwszej linii mamy tylko immunoterapię. – W pierwszej linii mamy tylko immunochemioterapię. Nie ma terapii celowanych dla chorych z niekorzystnymi zmianami genetycznymi. Schematem, który jest rekomendowany dla osób starszych z chorobami współistniejącymi, jest wenetoklaks w skojarzeniu z obinutuzumabem. Tego też nie mamy – mówi prof. Iwona Hus. Ta terapia skojarzona uzyskała pozytywną decyzję Komisji Europejskiej o rejestracji do stosowania u pacjentów z wcześniej nieleczoną przewlekłą białaczką limfocytową ponad rok temu, wiosną 2020 r. To leczenie ograniczone w czasie – stosuje się je przez rok. Właśnie w ograniczeniu okresu leczenia do roku widzi jedną z korzyści wynikających z tej terapii Aleksandra Rudnicka, rzecznik Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych.
– W przypadku pacjentów z wielochorobowością to jest olbrzymia korzyść. Ci pacjenci mogliby przez rok, a nie przez lata, poddawać się leczeniu, a po roku odzyskać dobrą jakość życia. Nie musieliby cały czas dojeżdżać na leczenie do ośrodka ani przyjmować leków na stałe. Taka terapia zmienia zresztą nie tylko jakość życia pacjenta, lecz także jego rokowania, bo jest skuteczniejsza od dotychczas stosowanych – dodaje. – Stosowanie nowego schematu daje dużo większe szanse uzyskania długotrwałej odpowiedzi – tłumaczy prof. I wona Hus. Ten nowy schemat leczenia oceniano w badaniu klinicznym (w grupie kontrolnej zastosowano obowiązujący u nas standard, czyli immunochemioterapię: obinutuzumab w połączeniu z chlorambucylem). U pacjentów leczonych nowym schematem odsetki odpowiedzi oraz eliminacji minimalnej choroby resztkowej były o wiele wyższe, a czas do progresji istotnie dłuższy w porównaniu z chorymi leczonymi immunochemioterapią – ryzyko progresji w porównaniu z nią zmniejszyło się aż o prawie 70 proc. Badania potwierdzają, że dwa lata po zakończeniu rocznej terapii celowanej aż 82 proc. pacjentów wcześniej nieleczonych nie miało nawrotu choroby.
Najważniejsza pierwsza linia
Wytyczne międzynarodowych towarzystw coraz częściej odzwierciedlają trend przesuwania innowacyjnych terapii już do pierwszych linii leczenia, zamiast traktowania ich jako terapii ostatniej szansy. Widać to w najnowszych wytycznych ESMO (Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, European Society for Medical Oncology), które rekomendują zastosowanie terapii celowanych już w pierwszej linii leczenia u pacjentów z P BL. Taką samą rekomendację wprowadziły na początku br. wytyczne amerykańskie (NCCN). – Zalecenia polskie są zgodne z zaleceniami ESMO. Natomiast nasze możliwości nie są zgodne z zaleceniami ESMO, ponieważ nie mamy refundowanych w pierwszej linii żadnych schematów oprócz immunochemioterapii. Zgodnie z zaleceniami ESMO immunochemioterapia jest rekomendowana u chorych z brakiem delecji 17p/mutacji TP 53 i mutacji IGVH – mówi prof. Hus.
Eksperci podkreślają, że w pierwszej linii powinno być stosowane najefektywniejsze leczenie, ponieważ wówczas komórki nowotworowe są bardziej wrażliwe na leczenie, co przekłada się na długofalową skuteczność terapii. – I m wcześniej takie terapie zastosujemy, tym mamy większą szansę pomóc pacjentom – podkreśla prof. Hus. – Można mówić u nas o postępie w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej, tyle że na pewno przebiega on wolniej niż w krajach Europy Zachodniej czy w S tanach Zjednoczonych. Nowe terapie celowane są u nas również wprowadzane, ale wolniej i nie tak, jakbyśmy chcieli – mówi prof. Iwona Hus. – To rzecz oczywista w onkologii klinicznej, że najważniejsza jest pierwsza linia leczenia – nowotwór wówczas w największym stopniu poddaje się leczeniu. Wtedy właśnie należy zastosować najnowsze leki, najbardziej efektywne, celowane w zmiany, które następują w komórce – podkreśla Aleksandra Rudnicka. – Daje to korzyść kliniczną dla pacjenta i korzyść ekonomiczną dla systemu, zwłaszcza w przypadku takiej terapii jak wenetoklaks z obinituzumabem, gdzie leczenie trwa tylko rok.
Farmakoekonomika i zdrowie
– Zastosowanie terapii celowanych w pierwszej linii leczenia byłoby korzystne również z punktu widzenia płatnika – tłumaczy Magdalena Władysiuk, lekarz i farmakoekonomista, wiceprezes HTA Consulting, firmy specjalizującej się w ocenie technologii medycznych dla leków, wyrobów medycznych oraz metod diagnostycznych w Polsce i na świecie. – Płatnik osiąga dzięki temu jeszcze lepsze wyniki skuteczności. Dodatkowo koszty całkowite są niższe niż w przypadku leczenia w obecnym standardzie. Wejście tej terapii do pierwszej linii w perspektywie życia pacjenta przynosi oszczędności dla płatnika. Nie chodzi tu o obniżenie kosztów leczenia w perspektywie roku czy opakowanie do opakowania, tylko kosztów leczenia pacjenta w całym horyzoncie życia. Terapia wenetoklaksem w skojarzeniu z obinutuzumabem jest terapią dominującą, co oznacza, że jest skuteczniejsza i tańsza od aktualnego standardu leczenia – mówi Magdalena Władysiuk.
Artykuł ukazał się w Do Rzeczy o Zdrowiu/ maj 2021