Z leczeniem ostrej białaczki nie wolno zwlekać

Niedawno pojawiła się informacja o pierwszym leku zarejestrowanym do leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL) z minimalną chorobą resztkową. Co to jest minimalna choroba resztkową i czy trzeba ją leczyć?

Komórki ostrej białaczki limfoblastycznej są zlokalizowane głównie w szpiku kostnym. Podstawowym kryterium oceny odpowiedzi na leczenie jest sprawdzenie, czy chory uzyskał całkowitą remisję, czyli stan, gdy nie jesteśmy w stanie wykryć choroby tradycyjnymi metodami, do których zalicza się badanie cytologiczne szpiku. Niestety komórki białaczkowe niewiele różnią się pod mikroskopem od komórek prawidłowych i tą metoda nie jesteśmy w stanie stwierdzić, że dana komórka na pewno nie jest białaczkową. Prawidłowe limfoblasty powinny stanowić maksymalnie 5 proc. komórek szpiku; jeśli jest ich więcej, zakładamy, że to są komórki białaczkowe. Jednak „mniej niż 5 proc”. to duży margines, może występować jeszcze bardzo duża ilość komórek białaczkowych, tylko nie jesteśmy w stanie ich rozróżnić. Bardziej precyzyjną metodą jest cytometria przepływowa, za pomocą której jesteśmy w stanie rozpoznać nawet jedną komórkę białaczkową spośród 10 tysięcy komórek szpiku.

Z jednej komórki, która przetrwała, może odrodzić się białaczka?

Tak. Są metody jeszcze bardziej czułe, molekularne, które pozwalają na wykrywanie pewnych sekwencji DNA specyficznych dla komórek białaczkowych. Dzięki temu można wykryć nawet jedną komórkę spośród 100 tysięcy komórek szpiku. Jeśli za pomocą tych metod wykaże się obecność nawet jednej komórki białaczkowej, jest to niekorzystnym czynnikiem związanym z ryzykiem nawrotu choroby. Wszystko, co stwierdzimy poniżej tych 5 proc. komórek blastycznych w szpiku, jest umownie nazywane minimalną chorobą resztkową.

Powinno się ją leczyć?

Obecnie leczenie polega na tym, że po zastosowaniu chemioterapii indukującej podaje się chemioterapię konsolidującą, po której kwalifikuje się pacjentów do przeszczepienia szpiku lub leczenia podtrzymującego. Kryterium decydującym o tym, czy pacjent jest kandydatem do przeszczepienia czy nie, jest minimalna choroba resztkowa. Jeśli się ją zidentyfikuje, to wiemy, że musimy wykonać przeszczep, gdyż dojdzie do nawrotu białaczki. Obecność choroby resztkowej przed przeszczepem jest też jednak czynnikiem prognostycznym: w takim przypadku przeszczep nie daje gwarancji, że choroba nie wróci. Najlepiej byłoby wyeliminować chorobę resztkową: mogłoby to zwiększyć szansę, że przeszczep skończy się powodzeniem, czyli nigdy nie dojdzie do nawrotu choroby. Być może nawet można by uniknąć przeszczepienia, które jest związane z ryzykiem powikłań. Jak na razie jedyną zarejestrowaną metodą, która daje szansę na wyeliminowanie choroby resztkowej, jest terapia blinatumomabem.

Komórki ostrej białaczki limfoblastycznej mają na swojej powierzchni szereg charakterystycznych antygenów. Jednym z nich jest CD19. Komórki naszego układu odpornościowego, limfocyty T, u chorych na białaczkę są niewydolne. Nie są w stanie rozpoznać komórek nowotworowych i podjąć z nimi skutecznej walki. Limfocyty T też mają swoiste antygeny na swojej powierzchni, jednym z nich jest antygen CD3. Blinatumomab to białko, które składa się z dwóch ramion: jedno łączy się z antygenem CD19, a drugie - z antygenem CD3 na limfocytach T. W ten sposób dochodzi do zbliżenia komórki białaczkowej z limfocytem T, co powoduje aktywację układu odpornościowego, który tę komórkę „widzi” i jest w stanie ją zniszczyć.

Ten lek stosuje się tylko w chorobie resztkowej?

Nie. Wcześniej został zarejestrowany do leczenia chorych z opornymi i nawrotowymi postaciami ostrej białaczki limfoblastycznej, czyli wtedy, gdy za pomocą tradycyjnej chemioterapii nie udało się doprowadzić do całkowitej remisji lub doszło do nawrotu choroby. Po zastosowaniu blinatumomabu u 50 proc. pacjentów udało się uzyskać remisję. Takie leczenie może służyć jako „pomost” do przeszczepienia szpiku. Lek podaje się wtedy jeden, maksymalnie dwa razy, by uzyskać stan ujemnej minimalnej choroby resztkowej, a potem utrwalić ten efekt za pomocą przeszczepienia szpiku.

Możliwość takiej terapii u chorych z oporną i nawrotową ALL byłaby bardzo wskazana, choć jeszcze lepiej byłoby zastosować ten lek wcześniej, zanim dojdzie do nawrotu choroby, gdy blastów w szpiku jest mniej.

W Polsce jak na razie nie ma możliwości zastosowania takiego leczenia. U jak wielu chorych byłoby to wskazane?

Gdybyśmy mogli go stosować w przypadku opornej i nawrotowej białaczki, czyli zgodnie z pierwszą rejestracją, to pacjentów nie byłoby więcej niż 30 rocznie w całej Polsce. Celem wyeliminowania minimalnej choroby resztkowej, chorych byłoby nieco więcej. Jednocześnie zmniejszyłaby się jednak liczba chorych z nawrotem białaczki.

To jedyna opcja dla chorych z tą postacią ostrej białaczki limfoblastycznej?

W chorobie resztkowej jest to na razie jedyna zarejestrowana opcja, natomiast u chorych z oporną i nawrotową postacią ALL bez chromosomu Philadelphia, jest też inny lek - inotuzumab ozogamycyny. To przeciwciało, które również rozpoznaje antygen obecny na powierzchni komórek białaczkowych i jest sprzężone z cząsteczką trucizny. Jego zadaniem jest przyłączenie się do powierzchni komórki białaczkowej i wprowadzenie do jej wnętrza cząsteczki trucizny, która zabija komórkę białaczkową. Po tym leczeniu zwykle też konieczny jest przeszczep. Ta terapia może być również wykorzystana jako „pomost” do transplantacji. Może też jednak powodować większą liczbę powikłań po przeszczepie, dlatego takie leczenie wydaje się ważne szczególnie u osób starszych, u których procedura przeszczepiania jest przeciwwskazana.

Ostra białaczka limfoblastyczna to choroba, która postępuje gwałtownie? Często na forach społecznościowych pojawiają się prośby o zbiórki pieniędzy, czasem jednak chociaż udało się je zebrać, to okazuje się, że na leczenie jest już za późno.

Komórki białaczkowe bardzo szybko się dzielą i doprowadzają do destabilizacji funkcjonowania organizmu. Pojawia się silna niedokrwistość, która może prowadzić do niewydolności krążenia; neutropenia, która skutkuje ryzykiem infekcji; małopłytkowość, która wiąże się z ryzykiem krwawień, w tym krwawień do narządów wewnętrznych, co może zagrażać życiu. Jeśli odpowiednio szybko nie włączy się leczenia, to pacjent może go nie doczekać. Nieleczona doprowadza do śmierci w ciągu kilku-kilkunastu tygodni.

Dlatego leczenie musi być podjęte szybko - zarówno zaraz po zdiagnozowaniu, jak wówczas, gdy pojawia się nawrót choroby. Tu też pojawia się problem, ponieważ jak na razie w Polsce jest możliwość zastosowania blinatumumabu tylko w ramach tzw. procedury RDTL - ratunkowego dostępu do technologii lekowych, po uzyskaniu indywidualnej zgody. Tyle, że te procedury trwają długo, a choroba rozwija się w piorunującym tempie. Z leczeniem nie wolno czekać, bo można go nie doczekać. Niestety, to się zdarza.

ALL to chora, której nie można zapobiec? Nagle i gwałtownie zaczyna chorować osoba do tej pory zupełnie zdrowa, także prowadząca zdrowy styl życia?

Niestety, tej chorobie nie można zapobiec. Nie są znane czynniki, które powodowałyby pojawienie się białaczki. To splot nieszczęśliwych zdarzeń, które dzieją się w naszym organizmie na poziomie genetycznym, komórkowym, który powoduje, że dochodzi do określonych mutacji prowadzących do rozwoju choroby.

U dorosłych ostra białaczka limfoblastyczna jest chorobą rzadką (0,7–1,8 przypadku na 100 000 mieszkańców rocznie). Dużą grupą chorych są młodzi dorośli - od 18 do 35 lat, dopiero wchodzący w życie. Zapadalność wzrasta też po 55. roku życia. ALL stanowi do 20% wszystkich ostrych białaczek u dorosłych. Rocznie w Polsce odnotowuje się około 150 nowych przypadków ALL. Leczenie zależy od podtypu choroby, zwłaszcza od obecności tzw. chromosomu Philadelphia.

Prof. Sebastian Giebel, hematoonkolog, kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Instytutu Onkologii w Gliwicach