Nie tylko COVID-19: Eksperci o priorytetach dla nowego ministra zdrowia

Pierwsze decyzje nowego ministra Adama Niedzielskiego o skróceniu okresu kwarantanny i wycofaniu się z konieczności testowania osób kończących izolację, jeśli nie mają objawów infekcji, spotkały się z pozytywnym odbiorem. Takich decyzji będzie musiał minister podejmować wiele. Jednak najbliższe miesiące to nie tylko epidemia COVID. Ekspertów zapytaliśmy o priorytety.

Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, Wiceprzewodnicząca Rady NFZ:

Minister Niedzielski od początku epidemii był w ścisłym sztabie kryzysowym, co dało mu możliwość poznania kluczowych problemów ochrony zdrowia. Podejmując się odpowiedzialnej funkcji, ma już zapewne listę swoich priorytetów. Wielu z nas wyobraża ją sobie nieco inaczej. Osobiście najbardziej liczę, że wśród ważnych celów znajdą się:

1. Skuteczne zrównoważenie systemu, czyli wprowadzenia rozwiązań, które z jednej strony ograniczą skutki zagrożeń związanych z epidemią koronawirusa, z drugiej zaś odtworzą gotowość do zabezpieczenia innych potrzeb zdrowotnych Polaków, które nie straciły na swojej intensywności. Choroby onkologiczne, kardiologiczne, choroby mózgu wymagają skutecznej profilaktyki, szybkiej diagnostyki i efektywnego leczenia. Brak właściwej reakcji systemu na te zjawiska chorobowe będzie nas w przyszłości wiele kosztować. Konsekwencje izolacji społecznej przyniesie wiele negatywnych efektów, o których będziemy mówić przez dekady. Jasno określone role i zadania np. lekarzy rodzinnych podniosą bezpieczeństwo zarówno pacjentów, jak personelu medycznego. Ponieważ nie znana jest nam data zakończenia pandemii, czas nauczyć się nam z nią żyć i wrócić do innych zadań i obowiązków.

2. Zbudowanie oczekiwanej od lat strategii dla sektora ochrony zdrowia, w której zostaną zdefiniowane cele oraz działania, co doprowadzi do konkretnych, mierzalnych i określonych w czasie wyników.

3. Sformalizowanie priorytetu jakości w polskiej ochronie zdrowia. Wyjście z zaklętego kręgu produkcji procedur i przejście do nowoczesnego systemu „produkcji” zdrowia to warunek efektywnego wykorzystania deficytowych zasobów ludzkich, jak zasobów rzeczowych oraz środków finansowych. Jakość w ochronie zdrowia wyrażona w wielu wymiarach: bezpieczeństwa pacjenta, skuteczności leczenia, równości dostępu, efektywności musi w końcu zostać właściwie ulokowana w prawie i praktyce. Środki publiczne pochodzące z naszych składek i podatków muszą być alokowane zgodnie z potrzebami pacjentów, w miejscach, w których gwarantowane są właściwe standardy opieki, a nie jedynie opieka.

4. Integracja polityki zdrowotnej i społecznej. Trudno wątpić, że osoba, która przeszła w karierze przez takie instytucje jak ZUS, Ministerstwo Finansów i NFZ nie wie, jak wiele tracimy poprzez absurdalne rozdzielenie od siebie integralnych komponentów ubezpieczenia społecznego tj. świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ i chorobowych, zabezpieczonych przez ZUS. Na koszty choroby składają się nie tylko wydatki NFZ i ZUS, ale także koszty pośrednie.

5. Troska o bezpieczeństwo finansowe systemu ochrony zdrowia. Ustawa o 6 proc. PKB na zdrowie daje perspektywę gwarantowanego wzrostu nakładów na ochronę zdrowia w najbliższych latach, przy założeniu, że polska gospodarka w miarę szybko wróci na ścieżkę wzrostu. Jednocześnie wraz z potrzebami lawinowo rosną koszty opieki zdrowotnej. Minister jako ekonomista doskonale rozumie gospodarkę finansową i wie, że trzeba intensywnie pracować nad rozwiązaniami, które zagwarantują nam właściwe finansowanie ochrony zdrowia na lata. Za pieniędzmi wywalczonymi dla sektora (patrz opłata cukrowa) będzie jednak szła determinacja w przeznaczaniu ich na efektywne działania. Marnotrawstwo środków i niegospodarność będą zwalczane poprzez wdrażanie nowych mechanizmów i narzędzi oceny efektywności klinicznej i kosztowej np. poprzez rozwój HB HTA, czy wdrażanie mechanizmów płacenia za jakość.

Prof. Marcin Czech, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, kierownik Zakładu Farmakoekonomiki Instytutu Matki i Dziecka, wiceminister zdrowia w latach 2017-19, twórca Polityki Lekowej Państwa:

Być może Adamowi Niedzielskiemu nie uda się zrealizować wszystkich priorytetów, jednak realizacja każdego z nich będzie sukcesem. Podobnie jak sukcesem ministra Konstantego Radziwiłła była ustawa o przeznaczeniu 6 proc. PKB na zdrowie, ponieważ nigdy wcześniej nie było takich gwarancji, a sukcesem ministra Łukasza Szumowskiego np. utworzenie Agencji Badań Medycznych. Minister Adam Niedzielski ma bardzo trudne zadanie. Jednak ekonomiści, którzy zajmują się ochroną zdrowia, traktują zarządzanie pieniędzmi na ochronę zdrowia jak zadanie menadżerskie: dostają określoną sumę i starają się ją wydać najlepiej, jak to możliwe. Często łatwiej im podejmować trudne decyzje niż lekarzom. Moim zdaniem, najważniejsze priorytety dla nowego ministra to:

1. Epidemia COVID-19 i dalsze postępowanie przeciwepidemiczne. Ono jest już w dużej mierze zorganizowane, jednak konieczne będą pewne zmiany. Być może pojawią się kolejne wyzwania: więcej osób zakażonych, kolejne ogniska zakażeń. Na pewno warto poprawić funkcjonowanie inspekcji sanitarnej, być może konieczne jest przeznaczenie większych pieniędzy na jej funkcjonowanie. Należałoby też zreorganizować funkcjonowanie szpitali jednoimiennych. COVID-19 nie zniknie, musimy nauczyć się z nim żyć. Trzeba podejmować mądre decyzje, często lokalne, ponieważ ta epidemia koncentruje się właśnie w ogniskach.

2. Dokończenie informatyzacji systemu ochrony zdrowia. Informatyzacja już częściowo się dokonała, ponieważ funkcjonuje e-recepta, e-zwolnienie, jednak o dużej zmianie będziemy mogli mówić, gdy pojawi się e-dokumentacja, do której będą mogli uzyskać dostęp - oczywiście za zgodą pacjenta - lekarze różnych specjalności. Bardzo ważnym krokiem będzie też umożliwienie farmaceutom „podpięcie się” do systemu.

3. Dokończenie programów i uchwalenie ustaw, które są w trakcie realizacji. Myślę m.in. o Narodowej Strategii Onkologicznej, którą trzeba zacząć wdrażać; Narodowym Planie dla Chorób Rzadkich, który jest już niemal gotowym dokumentem. Warto realizować zapisy zawarte w Polityce Lekowej Państwa, zrobić nowelizację dużej ustawy refundacyjnej, która na długie lata „poukładałaby” rynek lekowy. Dobrym posunięciem byłoby też wprowadzenie RTR, czyli refundacyjnego trybu rozwojowego, na co od wielu lat czekają producenci leków w Polsce.

Kolejną rzeczą czekającą na wprowadzenie jest Ustawa o zawodzie farmaceuty, która ma m.in. dać farmaceutom większe uprawnienia, m.in. możliwość sprawowania opieki farmaceutycznej czy wykonywania niektórych szczepień (myślę zarówno o szczepieniach przeciw grypie, jak przeciw COVID-19, jeśli pojawi się skuteczna szczepionka). Profesjonalistów w systemie ochrony zdrowia bardzo brakuje, dlatego tak ważne jest danie farmaceutom większych uprawnień. Na wprowadzenie czeka również ustawa o jakości w ochronie zdrowia, zakładająca m.in. premiowanie kryteriów jakościowych przy wycenach procedur.

4. Profilaktyka pierwotna: ten priorytet minister Adam Niedzielski wręcz „pokazuje całym sobą”: sam będąc aktywnym fizycznie, stosując dietę, przeznaczając środki NFZ na profilaktykę zdrowotną. Jeśli chcemy przedłużać życie Polaków, to musimy zająć się profilaktyką pierwotną: redukcją spożywania cukru, soli, zwiększeniem wysiłku fizycznego, ponieważ wtedy unikniemy otyłości, nadciśnienia, cukrzycy, chorób układu sercowo-naczyniowego. Profilaktyka jako priorytet to program na lata, jednak bardzo ważne jest jego rozpoczęcie. Więcej pieniędzy powinno być również przeznaczane na refundację szczepień ochronnych, np. przeciw HPV.

5. Nadawanie znaczenia ochronie zdrowia. Ten priorytet ma naturę bardzo ogólną; to pokazywanie - wspólnie z premierem - że ochrona zdrowia jest bardzo ważna. Dobrym krokiem jest wzrost nakładów na ochronę zdrowia, muszą jednak iść za tym kolejne kroki pokazujące, że faktycznie jest ona priorytetem państwa.

Prof. Piotr Jankowski, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie, przewodniczący Rady Fundacji Zdrowia Publicznego, organizator cyklu konferencji „Kardiologia Prewnecyjna”:

Nowy minister, jako ekonomista, doskonale zdaje sobie sprawę, że ważne jest poprawienie finansowania systemu ochrony zdrowia. Jednak oprócz tego na pewno ważnymi priorytetami będą również:

1. Walka z pandemią COVID-19 – to największe wyzwanie stojące przed nowym kierownictwem ministerstwa zdrowia. Nowy minister będzie musiał zdecydować, jak zmodyfikować dotychczasowe rozwiązania, czy np. system szpitali jednoimiennych jest wystarczający i czy wobec spodziewanego zwiększenia liczby zachorowań nie należy przygotować oddziałów do przyjmowania pacjentów z COVID-19 w większej liczbie szpitali. Część ekspertów obawia się nakładania się epidemii grypy i COVID-19; w praktyce często trudno te choroby odróżnić, dlatego ważny będzie też dostęp do tzw. „szybkich” testów, między innymi dla lekarzy pierwszego kontaktu. Duże znaczenie będzie miała umiejętność szybkiego i adekwatnego reagowania na zmieniającą się sytuację epidemiczną. W obecnych czasach, szczególnie w sytuacjach kryzysowych, niezmiernie ważne jest optymalne zarządzenie kanałami informacyjnymi. Z jednej strony trzeba pamiętać o koalicji „antymaseczkowej”: aktywność tych osób prowadzi do naruszania wielu zasad dystansowania fizycznego. Dlatego umiejętne prowadzenie komunikacji, tak by zmniejszyć liczebność i wpływy tej koalicji, jest w ostatecznym rozrachunku prawie tak ważne jak decyzje dotyczące dystansowania, testowania czy szczepień. Z drugiej strony należy tak zarządzać przekazem, by nie wywoływać nadmiernego napięcia, a tym bardziej strachu w społeczeństwie.

2.Szybkie opracowanie strategii poprawy dostępu do diagnostyki i leczenia chorób innych niż COVID-19. Obawiam się, że dalsze odkładanie wykonywania planowych procedur doprowadzi w wielu przypadkach do znaczącej progresji choroby, a nawet występowania zwiększonej liczby jej powikłań. Ponadto jakość życia wielu pacjentów czekających na planowe zabiegi operacyjne jest bardzo niska. Szczęśliwie teleporady dobrze funkcjonują, ale nie zawsze mogą w pełni zastąpić klasyczną poradę lekarską. Konieczne jest zoptymalizowanie leczenia takich chorób jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, przewlekłe formy niewydolności serca czy migotanie przedsionków. Te i wiele innych chorób, jeśli nie będą skutecznie leczone, zaowocują w przyszłości większą liczbą ostrych stanów chorobowych, a być może także zgonów.

3. Skuteczne lobbowanie za korzystnymi rozwiązaniami podatkowymi, takimi jak na przykład wprowadzenie podatku od zawartości cukru w napojach i od napojów alkoholowych sprzedawanych w małych opakowaniach, nad dobrymi rozwiązaniami legislacyjnymi, jak zakaz eksponowania produktów tytoniowych w sklepach oraz za promującymi edukację prozdrowotną zmianami w systemie edukacji.

Barbara Misiewicz-Jagielak, wiceprezes zarządu Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego:

Z nominacją prezesa NFZ na ministra zdrowia wiążę ogromne nadzieje. Adam Niedzielski jest ekonomistą z dużym doświadczeniem w gospodarowaniu publicznymi pieniędzmi na opiekę zdrowotną. Z naszego obszaru, czyli polityki lekowej najważniejsze to 

1. Wprowadzenie efektywnego RTR. Wierzę, że nowy minister porozumie się z resortem przedsiębiorczości i sfinalizuje w końcu prace nad wprowadzeniem mechanizmów zwiększających produkcję farmaceutyczną w naszym kraju. Zachętą ma być przede wszystkim zagwarantowanie krajowym wytwórcom cen zgodnych z algorytmami wynikającymi z ustawy refundacyjnej, a nie negocjowanie ich z Komisją Ekonomiczną i zrównywanie do najniższych na rynku. W praktyce oznacza to zwolnienie z renegocjacji decyzji refundacyjnych i uprawnienie do automatycznego ich przedłużania, natomiast dla produktów po raz pierwszy wchodzących do refundacji ustalanie cen na poziomie progowym zdefiniowanym ustawie refundacyjnej. W przypadku leków innowacyjnych podmiotów produkujących w Polsce, firmy powinny mieć pierwszeństwo w obejmowaniu refundacją oraz podwyższoną o 20% wartość progu QALY. Taki mechanizm nie spowoduje dodatkowych wydatków NFZ, a jedynie może odsunąć w czasie generowane dotychczas wątpliwe oszczędności.

2. Przejrzystość w procesie stanowienia cen i obejmowania refundacją nowych leków. Mamy nadzieję, że nowy minister skończy z urzędniczą presją na ciągłe obniżki cen krajowych leków, bo redukując je w nieskończoność pozbawiamy rodzimych wytwórców środków na inwestycje i rozwój produkcji w Polsce. Ustawa refundacyjna tnie ceny generyków z automatu, resztę powinna załatwiać konkurencja na rynku. Proces refundacyjny stałby się dzięki temu bardziej przejrzysty, a Komisja Ekonomiczna miałaby więcej czasu i energii na negocjacje cen leków, które są monopolistami na rynku. Produkcja w Polsce jest z oczywistych względów dużo droższa niż w Azji. Jest to jednak koszt gwarancji dostaw leku, którą zapewnia wytwarzanie ich w kraju. Po doświadczeniach związanych z COVID-19, kiedy każdy kraj zamykał swoje granice, nikt już nie ma wątpliwości, że przemysł farmaceutyczny jest strategicznym dla bezpieczeństwa państwa.

Przejrzystości brakuje też przy obejmowaniu refundacją nowych leków. Praktycznie przy każdym obwieszczeniu refundacyjnym słyszymy, że ministrowi udało się objąć refundacją takie lub inne leki. Nie wiadomo jednak, dlaczego akurat te, a nie inne. Moim zdaniem, kryteria włączania do refundacji nowych, z reguły bardzo drogich, leków powinny być ściśle określone. Muszą być ustalone priorytety i zasady, które powinny zostać podane do publicznej wiadomości.

3. Zwolnienie leków generycznych z payback’u. Nielogicznym byłoby obciążanie krajowych producentów leków playbackiem. Z jednej strony, wspieralibyśmy ich rozwój i zabiegali, aby udział krajowych leków w rynku był jak największy, z drugiej, karalibyśmy ich za to paybackiem. Poza tym leki generyczne generują oszczędności w budżecie NFZ i jeśli ich sprzedaż rośnie, i tak się to opłaca. W ostatnim czasie dołożono wiele nowych zadań do sfinansowania w ramach budżetu NFZ, np. darmowe leki dla kobiet w ciąży i dla seniorów, objęto refundacją sporo nowych terapii. To grozi uruchomieniem paybacku. Nie można jednak przerzucać tych kosztów na krajowych producentów leków, bo to tak, jakby jedną ręką dawać pieniądze na rozwój, a drugą zabierać je w postaci paybacku. Mam nadzieję, że nowy minister zadba, aby w polskich aptekach nie zabrakło nigdy leków, a Polska stawała się coraz bardziej suwerenna w tym względzie. Liczby nie kłamią, a produkcja leków w Polsce nam wszystkim się opłaca.