Czerniak to przykład nowotworu, w którego leczeniu dokonała się rewolucja. Jeszcze kilka lat temu chorzy z przerzutowym czerniakiem żyli kilka miesięcy. A dziś?
Niektórzy kilka lat, a są przypadki, że być może możemy nawet mówić o wyleczeniu z zaawansowanego czerniaka! Przełom wiąże się z dwoma sposobami leczenia. Pierwszy to immunoterapia, która spowodowała ogromny postęp w leczeniu wielu nowotworów, a w czerniaku efekty jej zastosowania są najlepsze. Immunoterapia odblokowuje zahamowany przez komórki nowotworowe układ odpornościowy, który sam zaczyna je zwalczać.
Są dwa poziomy immunoterapii, oba zostały uhonorowane w ubiegłym roku nagrodą Nobla. Pierwszy dotyczy przeciwciała anty CTLA4. Lek (ipilimumab) był zarejestrowany jako pierwszy do leczenia przerzutowego czerniaka. Działał u co piątego chorego; po 10 latach 15-18 proc. pacjentów żyje (wcześniej takiego czasu pacjenci nie przeżywali). Drugi poziom to przeciwciała anty PD-1, dwa leki: niwolumab i pembrolizumab. Oba mają podobne efekty: są skuteczne u 40-45 proc. chorych, 5 lat przeżywa co trzeci; to dwa razy więcej niż w przypadku ipilimumabu. Co więcej, te leki nie muszą być stosowane przez cały czas: jeśli zadziałają, po pewnym czasie można je odstawić, a aktywność układu odpornościowego nadal się utrzymuje.
Można odstawić leki w przerzutowym czerniaku? Chorzy są wyleczeni?
U części z nich choroba może nigdy nie wrócić. Leki możemy odstawić, eliminujemy więc objawy uboczne (np. ciężkie powikłania w postaci zapalenia jelit, wątroby, przysadki, płuc, nerek). Dlatego postulujemy o takie zmiany w programach lekowych, by u chorych, u których jest trwała poprawa, można było zaprzestać leczenia i ewentualnie do niego wrócić, gdyby doszło do progresji choroby.
Można też ipilimumab podawać łącznie z niwolumabem: takie połączenie daje najlepsze efekty, gdyż nawet u 50-60 proc. pacjentów można kontrolować chorobę. W Polsce ta opcja jeszcze nie jest dostępna, choć mam nadzieję, że wkrótce będzie. Rokowanie pacjentów bardzo poprawiły też leki ukierunkowane molekularnie, stosowane gdy w komórkach czerniaka jest mutacja genu BRAF, a choroba jest mocno agresywna. W Polsce są dostępne i refundowane dwie spośród trzech możliwych w takim przypadku kombinacji leczenia.
Ostatnio mówi się o kolejnym przełomie w leczeniu czerniaka. Na czym polega?
Tym razem chodzi o zastosowanie immunoterapii u chorych, którzy nie mają choroby uogólnionej, tylko przerzuty do węzłów chłonnych lub tkanki podskórnej i zostały one chirurgicznie usunięte. Podawanie w leczeniu uzupełniającym przez rok niwolumabu, pembrolizumabu (lub inhibotora BRAF i MEK, jeśli czerniak wykazuje mutację BRAF) powoduje wyleczenie dodatkowo 15-20 proc. chorych.
W Polsce na razie możemy takie leczenie stosować tylko w procedurze RDTL (ratunkowego dostępu do technologii lekowych). To skomplikowane, bo dla każdego chorego trzeba wypełnić wiosek, wysłać podpisany przez konsultanta krajowego do ministerstwa, musi być on też zaopiniowany przez AOTMiT i czekać na zgodę, co trwa ok. miesiąca (przy pierwszych wnioskach czekaliśmy nawet kilka miesięcy). W Centrum Onkologii mamy w ten sposób leczonych 30 chorych, a w całej Polsce - 60. Lepiej by było stosować tę opcję w programie lekowym. Występujemy o taką zmianę, zwłaszcza że można by przeznaczyć na to pieniądze zaoszczędzone po odstawieniu leczenia u chorych z zaawansowanym czerniakiem, u których jest trwała poprawa. Nie wydawajmy niepotrzebnie pieniędzy na kontynuacje leczenia, gdy można je zakończyć; wydajmy je tu, gdzie przyniesie to znakomity efekt.
Prof. Piotr Rutkowski jest kierownikiem Kliniki Nowotworów, Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie
Dalsze rozpowszechnianie artykułu tylko za zgodą wydawcy tygodnika Do Rzeczy.
Regulamin i warunki licencjonowania materiałów prasowych.