Eksperci: Rak prostaty to już najczęstszy męski nowotwór. Nie czekajmy na przerzuty

To już najczęstszy męski nowotwór złośliwy - pod względem liczby zachorowań „wyprzedził” raka płuca już nie tylko w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej, ale także w Polsce. W ostatnich 30 latach liczba mężczyzn z nowo diagnozowanym rakiem prostaty wzrosła kilkukrotnie i prawdopodobnie nadal będzie rosnąć. Społeczeństwo się starzeje, a jednym z czynników ryzyka jest wiek. - Rak gruczołu krokowego najczęściej jest diagnozowany u mężczyzn po 65. roku życia. Nie oznacza to jednak, że nie może zachorować 40-latek - podkreśla prof. Piotr Chłosta, kierownik Kliniką Urologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie i prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.

Po czterdziestce do urologa

W Polsce rak prostaty jest diagnozowany co roku u ok. 15-16 tys. mężczyzn, a blisko 5 tys. co roku z jego powodu umiera. - W odróżnieniu od innych nowotworów urologicznych rak gruczołu krokowego rozwija się bardzo powoli; od pierwszych zmian w komórkach nowotworowych do postaci klinicznej może minąć nawet wiele lat - podkreśla prof. Chłosta. Oprócz wieku głównym czynnikiem ryzyka są geny (jeśli bliscy krewni chorowali na raka prostaty, ryzyko rośnie nawet 11-krotnie). - Zachorowaniu trudno zapobiec, można jednak wcześnie wykryć chorobę. Wtedy jest też szansa na całkowite wyleczenie -dodaje prof. Chłosta, który jednoznacznie zaleca: - Każdy mężczyzna po 40. roku życia powinien iść do urologa, nawet jeśli nie ma żadnych niepokojących objawów. To konieczne, szczególnie, jeśli w rodzinie zdarzały się zachorowania na raka prostaty.

Warto pamiętać, że samo wykonanie badania PSA nie wystarcza (rak prostaty może rozwijać się mimo wyniku w normie laboratoryjnej; również podwyższone PSA nie musi oznaczać nowotworu). Niezbędna jest wizyta u urologa (osobista, nie w formie teleporady). Lekarz zbiera dokładny wywiad, pyta o objawy, wykonuje badanie per rectum, a w razie podejrzenia nowotworu kieruje na dodatkowe badania.

Laparoskopia: tak, ale robotów ciągle brakuje

Czy rak prostaty jest w Polsce właściwie leczony? - Coraz lepiej, zależy jednak, o jakim parametrze opieki nad chorymi mówimy - ocenia prof. Jakub Dobruch, kierujący Kliniką Urologii CMKP. Z plusów: mężczyźni częściej przychodzą na badania, jest lepszy dostęp do diagnostyki (rezonans magnetyczny, pozytronowa tomografia emisyjna), powoli są wdrażane w Polsce najnowsze metody leczenia, a polscy urolodzy są w światowej czołówce pod względem wiedzy i umiejętności.

Leczenie zależy od wieku chorego i stopnia zaawansowania choroby. Jeśli rak jest wcześnie wykryty, najczęściej wykonuje się operację usunięcia prostaty - zwykle metodą laparoskopową lub laparoskopową z asystą robota. Alternatywą, stosowaną głównie u starszych mężczyzn, którzy nie chcą (lub nie mogą) poddać się operacji, jest radioterapia. W niektórych przypadkach, gdy u starszego mężczyzny nowotwór jest rozpoznany na bardzo wczesnym etapie i nie jest agresywny, leczenie w ogóle nie jest konieczne. - Staramy się dobrać metodę do pacjenta - podkreśla prof. Chłosta.

Wiele rzeczy jest jednak do poprawki. - W Polsce nadal nie mamy powszechnego dostępu do chirurgii z wykorzystaniem robota, co może w niektórych przypadkach zwiększać ryzyko powikłań, m.in. nietrzymania moczu. Nietrzymanie oczu ma dewastujący wpływ na jakość życia mężczyzny. Wprawdzie potrafimy im pomóc dzięki wszczepianiu różnego rodzaju taśm czy aparatów zwieraczowych, jednak jest to opcja głównie dla osób dotkniętych cięższą formą nietrzymania moczu. Lepiej byłoby temu zapobiec, niestety operacje z asystą robota są wciąż nierefundowane przez NFZ - podkreśla prof. Dobruch.

Nowe opcje terapii: szansa na dłuższe życie

U części pacjentów choroba jednak nawraca, a u niektórych już w momencie postawienia diagnozy jest w stadium zaawansowanym. Jednak również tych chorych można dziś leczyć coraz skuteczniej. - Nowoczesne leki powstają głównie w USA: rak gruczołu krokowego to najczęstszy nowotwór, dlatego jest traktowany jako choroba wymagająca dużej uwagi. Są ogromne nakłady na badania dotyczące tego nowotworu, pojawiają się nowe leki, na które jako lekarz patrzę z utęsknieniem, widząc, jak są skuteczne. W Polsce nakłady na onkologię są niewspółmiernie mniejsze niż w Stanach, jednak powoli i do nas te nowe leki docierają - dodaje prof. Dobruch.

W przypadku rozpoznania zaawansowanego raka prostaty, najczęściej (oprócz operacji chirurgicznej i chemioterapii (lub/ i radioterapii) stosuje się leki antyandrogenowe. Obniżają one poziom testosteronu, który jest „paliwem napędowym” dla raka. Niestety, po pewnym czasie pojawia się oporność na takie leczenie: poziom PSA rośnie i pojawiają się przerzuty (mówi się wówczas o tzw. raku prostaty „opornym na kastrację” lub „opornym na wytrzebienie”). W takim przypadku w Polsce jest możliwe zastosowanie leków antyandrogenowych nowej generacji, o innym mechanizmie działania (w programach lekowych są dostępne dwa preparaty: enzalutamid i octan abirateronu). Blokują one działanie testosteronu na komórki raka, dlatego hamują postęp choroby lub nawet ją cofają.

Wyniki badań pokazały jednak, że znacznie bardziej efektywne jest zastosowanie nowoczesnych leków antyandrogenowych wcześniej: jeszcze zanim pojawią się przerzuty. – W onkologii zależy nam, żeby mieć markery, które wcześniej pokazują, że nowotwór wraca. W raku prostaty takim markerem jest PSA: gdy zaczyna on rosnąć, mimo leczenia obniżającego poziom testosteronu, oznacza to, że choroba będzie wracać. Zastosowanie już na tym etapie nowoczesnych antyandrogenów może nawet o 2 lata opóźnić pojawienie się przerzutów. Już trzy leki mają rejestrację w takim wskazaniu: apalutamid, darolutamid, enzalutamid. Badania wykazały również, że jeśli te leki zastosujemy na tym etapie choroby, gdy nie ma jeszcze przerzutów, to pacjenci żyją dłużej - mówi dr n. med. Iwona Skoneczna, kierownik Oddziału Chemioterapii Szpitala Grochowskiego im. Rafała Marszałka w Warszawie.

Jeden z tych leków (apalutamid) został niedawno pozytywnie oceniony przez Radę Przejrzystości Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji; obecnie oczekuje na decyzję ministra zdrowia. Również producent enzalutamidu wystąpił o zmianę w programie lekowym umożliwiającą zastosowanie leczenia na wcześniejszym etapie, zanim pojawią się przerzuty. - Leki hormoalne drugiej generacji okazały się nie tylko skuteczne, ale także bardzo wygodne, bo są w formie doustnych tabletek. Pacjenci nie muszą więc tak często przyjeżdżać do szpitala. Są też bardzo dobrze tolerowane. W onkologii życzylibyśmy sobie więcej tak skutecznych i bezpiecznych preparatów - dodaje dr Iwona Skoneczna.

Zdaniem ekspertów:

Prof. Piotr Chłosta, kierownik Kliniką Urologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego: Podczas zjazdów najważniejszych światowych organizacji urologicznych, w tym Polskiego Towarzystwa Urologicznego, były prezentowane bardzo dobre wyniki leczenia trzema lekami, które można zastosować u pacjentów z rakiem opornym na wytrzebienie, u których jeszcze nie ma przerzutów; to apalutamid, darolutamid i enzalutamid. Największą korzyścią z ich zastosowania jest odsunięcie czasu wystąpienia przerzutów nawet o 2 lata. Przekłada się to na wydłużenie całkowitego przeżycia o ponad rok. Już nigdy nie uda się odzyskać czasu, który można zyskać dzięki wczesnej intensyfikacji leczenia, jeśli się go nie zastosuje. Dlatego bardzo ważne jest, by pacjenci nie musieli czekać, aż pojawią się przerzuty, by mogli zostać włączeni do leczenia nowymi lekami hormonalnymi.

Prof. Jakub Dobruch, kierownik Kliniki Urologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. Prof. W. Orłowskiego CMKP: Potrzebujemy nowych preparatów, by mieć jak najlepsze wyniki leczenia naszych chorych. Są bardzo dobre wyniki badań dotyczące nowych cząsteczek, takich jak apalutamid, darolutamid, enzalutamid, które powinny być wcześnie stosowanie u pewnych grup mężczyzn. Zwykle w onkologii nowe cząsteczki najpierw podaje się chorym w najbardziej zaawansowanych stadiach choroby, a potem przesuwa się je na wcześniejsze etapy leczenia. Nowe leki antyandrogenowe początkowo podawaliśmy po chemioterapii, potem przed chemioterapią; okazywało się, że takie leczenie nie tylko jest skuteczne, ale również, że wraz z przesunięciem jego stosowania na wcześniejszy etap pacjenci więcej zyskują.

W raku prostaty prowadzi się coraz więcej badań. Badania molekularne poszczególnych przerzutów pokazują, że mamy do czynienia z bardzo różnymi nowotworami, dlatego coraz częściej próbuje się określić profil molekularny nowotworu gruczołu krokowego u danego pacjenta, by jak najlepiej dobrać leczenie. Zmierzamy do tego, by nowotwory leczyć nie narządowo, tylko molekularnie, ponieważ u podstaw leżą podobne zaburzenia molekularne, choć wywodzące się z innych narządów.

Dr n. med. Iwona Skoneczna, kierownik Oddziału Chemioterapii Szpitala Grochowskiego im. dr. med. Rafała Marszałka w Warszawie: Możliwość stosowania nowych leków antyandrogenowych na wcześniejszym etapie choroby to leczenie pożądane i oczekiwane zarówno przez pacjentów, jak przez lekarzy. Powinno być też pożądane przez system opieki zdrowotnej: warto premiować leki doustne, dobrze tolerowane, które pacjent może przyjmować w domu, nie musi przychodzić na podanie leku do szpitala. To ważne zwłaszcza w erze pandemii. Życzylibyśmy sobie, żeby w onkologii było więcej terapii, które są tak przyjazne dla pacjentów i tak bezpieczne, a przede wszystkim powodują, że pacjenci żyją dłużej. Dla pacjenta możliwość odsunięcia pojawienia się przerzutów o 2 lata jest niezwykle ważna z punktu widzenia jego zdrowia i psychiki.

Zmiany w leczeniu - komentarz Ministerstwa Zdrowia:

Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski: Do Ministerstwa Zdrowia został złożony wniosek o objęcie refundacją leku apalutamid w ramach programu lekowego: „Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego wysokiego ryzyka bez przerzutów apalutamidem”. Prezes AOTMiT zarekomendował objęcie refundacją tego produktu leczniczego w ramach programu lekowego pod warunkiem połączenia wnioskowanego programu lekowego dla apalutamidu z funkcjonującym już programem lekowym dla enzalutamidu. Trwają negocjacje cenowe z wnioskodawcą. W zakresie możliwości objęcia refundacją enzalutamidu w leczeniu opornego na kastrację raka gruczołu krokowego wysokiego ryzyka bez przerzutów, stosowny wniosek został też złożony przez podmiot odpowiedzialny i trwają prace nad ustaleniem treści programu lekowego.

Jeśli chodzi o objęcie refundacją tych terapii, to zdaniem ekspertów jest to merytorycznie uzasadnione. Problem tkwi w kosztach. Na pewno siądziemy do rozmów z firmami, chcemy bardzo poważnie rozmawiać, nie mogę jednak zagwarantować, że dojdziemy do porozumienia; wiele zależy od efektów rozmów i negocjacji. Skuteczne leczenie jest bardzo istotne, nie zapominajmy jednak również o badaniach profilaktycznych, pozwalających na wczesne wykrycie, tak istotne w przypadku wszystkich nowotworów.