Nowe leki obniżające poziom złego cholesterolu: to już nowa era walki z miażdżycą

Panie Profesorze, czy miał Pan pacjentów po zawale serca, którzy nie wiedzieli, że mają za wysokie stężenie „złego” cholesterolu?

Niestety, większość. Świadomość trzech pozostałych kluczowych czynników ryzyka zawału serca (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie papierosów) jest o wiele większa niż zbyt wysokiego stężenia cholesterolu (hipercholesterolemii). Być może wynika to też z faktu, że górną granicę stężenia tzw. złego cholesterolu (LDL) ustala się dla każdej osoby indywidualnie, stąd trudno ją zapamiętać, zresztą normy zmieniały się kilkukrotnie w ostatnich dziesięcioleciach. Dlatego nawet, jeżeli pacjent miał w przeszłości oznaczane stężenie LDL, odpowiada sakramentalnym: „Nie pamiętam, ale było w normie”.

Co Pan myśli, widząc przed sobą pacjenta z bardzo wysokim LDL? Jak wyglądają jego tętnice i jakie są tego konsekwencje?

Wysokie stężenie cholesterolu to czynnik ryzyka zawału serca, udaru mózgu, by-passów, amputacji, zgonu… powikłań jest bardzo wiele. Teoria „ładunku cholesterolowego” mówi, że obciążenie ściany tętnic zbyt wysokim stężeniem krążącego we krwi cholesterolu można wyobrazić sobie jako iloczyn stężenia cholesterolu i czasu oddziaływania na ścianę naczynia. Pacjenta z bardzo wysokim stężeniem cholesterolu pytam o jego wiek i czas trwania hipercholesterolemii. Czas trwania – bowiem nawet gdy przez 5-10 lat stosował statyny – to już zmniejszył ten „ładunek cholesterolowy”, bo przez kilka lat miażdżyca rozwijała się wolniej. Każdy dzień na statynie (leku zmniejszającym produkcję cholesterolu w wątrobie) jest swoistym podarunkiem dla tętnic. Obniżając stężenie cholesterolu, zmniejszamy tempo starzenia się naczyń, ryzyko zawału serca i udaru mózgu.

Skąd właściwie bierze się zbyt wysokie stężenie LDL? I dlaczego jest on taki zły?

Cholesterol ma pochodzenie zarówno egzogenne (dostarczany jest z pokarmem, zwłaszcza tym tłustym, pochodzenia zwierzęcego), jak endogenne (produkowany jest w wątrobie niezależnie od tego, co jemy, dlatego osoby z pewnym typem obciążenia genetycznego mają i tak bardzo wysokie stężenia cholesterolu, niezależnie od diety). Spośród wielu różnych frakcji cholesterolu najbardziej niebezpieczny jest LDL, ponieważ to on, po utlenowaniu, przedostaje się do ściany naczyniowej tętnic i zaczyna budować blaszki miażdżycowe. Rozległa miażdżyca doprowadza do choroby wieńcowej, zawałów serca, udarów mózgu i innych powikłań. Co do normy LDL, to obowiązuje zasada „im mniej, tym lepiej”. W badaniach laboratoryjnych nie podaje się już dolnych granic stężeń LDL, a górne zależą od ryzyka sercowo-naczyniowego każdej osoby. Wszystkich pacjentów możemy przyporządkować do grupy: niskiego, średniego, dużego, bardzo dużego i ekstremalnie dużego ryzyka sercowo-naczyniowego. Dla grup tych górna norma LDL-cholesterolu to obecnie odpowiednio: 115, 100, 70, 55, 35 mg/dl.

Można spotkać się z opinią, że normy są wciąż obniżane po to, żeby więcej osób musiało przyjmować leki, co przynosi zyski firmom.

Tak, to popularny element wiedzy spiskowej. Powodem obniżania w ostatnich dziesięcioleciach norm cholesterolu są wyniki znakomicie przeprowadzanych badań na setkach tysięcy pacjentów. Każde z przeprowadzonych badań kończyło się wnioskiem, że należy mieć niższe stężenie LDL niż poprzednio sądzono. Właśnie dlatego zmieniano normy. Co więcej, nadal nie udało się określić na tyle niskiego stężenia LDL, przy którym nie ma już korzyści, jeżeli chodzi o zmniejszenie ryzyka zawału. Początkowo, gdy obniżaliśmy stężenie LDL, fascynowała nas możliwość spowolnienia starzenia się naczyń (przyrostu miażdżycy). Gdy jeszcze bardziej obniżaliśmy LDL, osiągnęliśmy zatrzymanie procesów miażdżycy. Dzisiaj, przy LDL o wartościach <30-40 mg/dl mówi się o odwracaniu miażdżycy: po raz pierwszy obserwujemy cofanie się blaszek miażdżycowych u niektórych pacjentów.

Ma Pan pacjentów po zawale serca, którzy nie stosowali statyn, choć mieli je zalecane?

Tak, spotkałem nieraz takich pacjentów – z reguły przy ich drugim zawale serca, udarze mózgu czy operacji rewaskularyzacyjnej.

Wiele osób bardziej obawia się statyn, niż lekko podwyższonego stężenia cholesterolu. Niesłusznie?

Działanie niepożądane mogą wystąpić po każdym leku. W przypadku statyn są one tak rzadkie, że kilka krajów zdecydowało się już na ich sprzedaż w aptekach bez recepty. Statyny to jedne z najlepiej przebadanych leków na świecie, przedłużają życie. Wysokie stężenie cholesterolu zabija, miażdżyca nie jest mitem, Ziemia nie jest płaska, nie rządzą reptilianie, szczepionki nie powodują autyzmu. Codziennie walczymy z takimi fake-newsami.

Powiedzmy o zaleceniach: kiedy powinno się przyjmować leki i jakie?

Zalecenia są proste i bazują na celu leczenia. Wyobraźmy sobie pacjenta tuż po zawale serca. Ma bardzo duże ryzyko kolejnego zawału, dlatego stężenie LDL powinno wynosić u niego <55 mg/dl. Jeżeli ma wyjściowo LDL 150 mg/dl, to czym go leczyć? Rutynowo podane statyny w najwyższej dawce dają obniżenia ok. 50 proc., tak więc maksymalnie da się obniżyć LDL do ok. 75 mg/dl. Gdy do statyny dodam swoisty „wzmacniacz” – dodatkowy lek zmniejszający wchłanianie cholesterolu z jelit (ezetimib) – pozwala to obniżyć LDL-cholesterol o 60 proc., czyli do ok. 60 mg/dl. Nadal nie jest to <55 mg/dl, a przecież wielu pacjentów po zawale serca „startuje” z jeszcze wyższych stężeń LDL. Dlatego u pacjentów najwyższego ryzyka nieodzowny jest trzeci lek – zastrzyk podawany raz na dwa tygodnie albo raz na miesiąc – z grupy inhibitorów PCSK9. Aktualnie zaledwie 15 proc. pacjentów po zawale serca jest prawidłowo leczonych pod względem LDL. Co z pozostałymi 85 proc.? Odpowiedź jest prosta: powinni mieć zapewniony dostęp do najnowocześniejszych leków hipolipemizujących – inhibitorów PCSK9. W ostatnio przeprowadzonym rejestrze europejskim DA VINCI mówi się wprost, że 4 na 5 Europejczyków z grupy bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego (czyli np. po zawale serca) będzie wymagać podawania inhibitorów PCSK9 oprócz statyn. Zwróćmy uwagę: 4 na 5 czyli 80 proc.: dokładnie tylu, ilu pacjentów po zawale serca w Polsce nie osiąga celu terapii.

Inhibitory PCSK9: co to za leki i kto powinien je stosować?

Inhibitory PCSK9 działają w innym mechanizmie niż statyny – zwiększają liczbę receptorów wychwytujących „zły” cholesterol z krwi do wątroby – dlatego są tak skuteczne, tak szybko zmniejszają „ładunek cholesterolowy”, przyczyniają się od uwolnienia ściany naczyniowej od postępu miażdżycy. Działania niepożądane występują rzadziej niż w przypadku statyn. Te leki są już w Polsce dostępne w programie leczenia hipercholesterolemii rodzinnej. Niestety, kryteria włączenia do tego programu są takie, że… mało kogo udaje się do niego włączyć. W Polsce prawdopodobnie ok. 150 tys. osób ma hipercholesterolemię rodzinną, a do programu włączono trochę ponad 100 osób, czyli poniżej 0,1 proc. potrzebujących! A to dopiero początek. Europejskie Towarzystwa Kardiologiczne zaleca stosowanie tej grupy leków u wszystkich chorych bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego (m.in. stan po zawale serca, rewaskularyzacji wieńcowej, operacjach naczyniowych), u których nie udaje się statyną i ezetimibem dojść do zalecanych stężeń LDL, czyli <55 mg/dl.

Pamięta Pan pacjenta, któremu te nowe leki pomogły, a wcześniejsze leczenie było nieskuteczne?

Pamiętam wielu takich pacjentów; cała rodzina finansowała te nowoczesne leki, aby pacjent mógł sobie pozwolić na dwa zastrzyki w miesiącu. Po raz pierwszy zastosowałem ewolokumab (jeden z dwóch inhibitorów PCKS9) w 2016 roku. Pacjentem był 45-latek z hipercholesterolemią rodzinną, który pomimo przyjmowania zalecanych leków w maksymalnych dawkach miał LDL-cholesterol 164 mg/dl. Bardzo dobrze wykształcony człowiek, świadomy występowania zawałów serca u najbliższych w rodzinie w młodym wieku. Po pierwszym zastrzyku jego LDL spadł do 23 mg/dl, czyli o 85 proc. Teoretycznie wiedziałem, że leki te mogą być aż tak efektywne, ale… z wrażenia powiedziałem, że musimy powtórzyć badanie, bo to chyba błąd laboratoryjny! Dziś bym już tego nie zrobił… W powtórnym badaniu miał LDL 22 mg/dl. Do takich właśnie wartości możemy obniżać „zły” cholesterol za pomocą inhibitorów PCSK9. To nowa era walki z miażdżycą, a także antidotum na wysokie stężenie cholesterolu u pacjentów z nietolerancją nawet najmniejszych dawek statyn.

Prof. dr hab. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, internista, hipertensjolog, farmakolog kliniczny, I Katedra i Klinika Kardiologii CSK WUMCzytaj też:
Otyłość trzeba leczyć jak cukrzycęCzytaj też:
Nie tylko COVID-19: Eksperci o priorytetach dla nowego ministra zdrowia

Czytaj też:
Jak leczy się w Polsce 2020: Słodkie musi być droższe

Czytaj też:
Nowe skutki zakażenia koronawirusem. Niepokojące wyniki badań
Czytaj też:
Prof. Nessler: Koronawirus szybciej namnaża się w organizmie chorych z niewydolnością serca