Zimą rzadko myślimy o tym, że użądlenie przez pszczołę lub osę może skończyć się śmiercią, jednak osoby uczulone na jad owadów muszą odczulać się przez cały rok, a właściwie 3 do 5 lat. Jak często po użądleniu na jady owadów może dojść do reakcji zagrażającej życiu?
Z badan ankietowych prowadzonych wśród pacjentów wynika, że duże reakcje miejscowe oraz reakcje ogólne (systemowe) zgłasza w Polsce nawet ok. 20 proc. pacjentów. Ok. 8 proc. osób ma reakcję systemową, w tym również relatywnie łagodną postać (typu świąd, pokrzywka na całym ciele objawy ze strony przewodu pokarmowego). Ciężka reakcja systemowa mogąca zagrażać życiu (np. duszność, omdlenie, zasłabnięcie, spadek ciśnienia) występuje u ok. 3,5 proc. osób. To osoby zagrożone ciężką reakcją anafilaktyczną.
Kiedy pacjent powinien zdecydować się na odczulanie? I czy istnieje ryzyko, że osoba, która miała łagodną reakcję systemową, po użądleniu kolejny raz będzie miała cięższą reakcję?
Gdy wystąpiła reakcja systemowa, zawsze obawiamy się, że kolejna reakcja może być bardziej nasilona. Tak jednak nie musi się stać. Do immunoterapii na jady owadów zwykle kwalifikujemy osoby z trzech grup. Pierwsza to osoby, które miały ciężką reakcję systemową po użądleniu, np. duszność, omdlenie, utratę przytomności. Oczywiście, musi zostać potwierdzone, że przyczyną jest uczulenie na jad owadów i jest to reakcja IgE-zależna. Takich pacjentów kwalifikujemy do odczulania w pierwszej kolejności.
Drugą grupą są osoby, które miały łagodniejsze reakcje ogólne po użądleniu, jednak są na nie często narażone, m.in. względu na wykonywany zawód (to np. pszczelarze, rolnicy, pracownicy szklarni). Trzecią grupą są pacjenci, którzy mieli łagodną reakcję systemową, jednak bardzo obawiają się, że kolejna będzie cięższa i ten niepokój obniża ich jakość życia. Oczywiście, tak jak wspomniałem, reakcje te muszą mieć potwierdzony mechanizm IgE-zależny na jad owadów błonkoskrzydłych.
Czy osoby, które powinny być odczulane, faktycznie się odczulają? Zwłaszcza z grupy najbardziej zagrożonej ciężką reakcją?
Zgodnie z danymi przekazanymi przez konsultanta krajowego w dziedzinie alergologii, w 2018 roku odczulało się w kierunku jadów owadów ok. 2800 pacjentów, a według innych źródeł ok. 3000 w 2019 roku. Nie odstajemy pod tym względem od innych krajów. Na pewno jednak nie odczulają się wszyscy, którzy powinni to zrobić. Nie zawsze pacjenci docierają do alergologów, nie zawsze mają postawione odpowiednie rozpoznanie i nie zawsze są kierowani do ośrodków specjalistycznych, które zajmują się prowadzeniem immunoterapii. Chociaż rozpoznawanie alergii na jad owadów bardzo poprawiło się w ostatnich latach, to jednak nadal jest pewna grupa pacjentów niezdiagnozowanych, a więc nieodczulanych.
W wielu krajach odczulanie w kierunku jadów owadów zwykle odbywa się w przychodniach. W Polsce jest ono prowadzone tylko w niektórych szpitalach: takich ośrodków jest ok. 40. Dlaczego? To spore utrudnienie dla pacjenta.
To prawda, w innych krajach odczulanie na jady owadów odbywa się także w specjalistycznych, przygotowanych do tego przychodniach. W Polsce, w latach 90. również prowadzono w niewielkim stopniu immunoterapię w warunkach ambulatoryjnych. Obecnie w Polsce terapia inicjacyjna immunoterapii odbywa się tylko w szpitalach. Kontynuacja odczulania, czyli faza leczenia podtrzymującego, która trwa 3-5 lat, odbywa się faktycznie najczęściej w poradniach przyklinicznych, które spełniają odpowiednie warunki. Do prowadzenia immunoterapii potrzebny jest odpowiednio wyszkolony personel i pełne zabezpieczenie, ponieważ trzeba być przygotowanym na wystąpienie reakcji niepożądanych. Na szczęście występują one rzadko.
Na pewno obecnie nie wszyscy pacjenci docierają do ośrodków, które zajmują się taką formą odczulania. Być może, gdyby było można rozpoczynać odczulanie w poradniach specjalistycznych odpowiednio do tego przygotowanych, a potem je tam kontynuować, to odczulanych pacjentów byłoby więcej. Na pewno ułatwiłoby to dostęp pacjentów do leczenia. Decydujące jest wybranie odpowiedniego protokołu prowadzenia odczulania i odpowiedniego preparatu alergenowego, które możemy stosować.
Czym różnią się preparaty do immunoterapii? Zastosowanie których byłoby prostsze w przypadku prowadzenia odczulania w przychodni?
Są to roztwory wodne i preparaty typu depot. Obydwa rodzaje szczepionek zawierają generalnie te same alergeny i różnią się w drobnym zakresie pod tym względem. Mają jednak zbliżoną aktywność i cechują się podobną skutecznością i bezpieczeństwem. Jednak w dużej mierze ostateczny efekt leczenia zależy od doświadczenia lekarza i zespołu medycznego, która prowadzi leczenie oraz od protokołu prowadzenia. Istnieje możliwość zastosowania bezpiecznego leczenia zarówno w warunkach szpitalnych, jak ambulatoryjnych.
Na pewno jesteśmy przygotowani, żeby zastosować nowoczesne preparaty alergenowe również do immunoterapii odbywającej się w poradniach, mając świadomość, że w poradniach musi być zastosowany tzw. konwencjonalny protokół leczenia.
Na czym polegają różne sposoby odczulania?
W warunkach szpitalnych pacjent jest odczulany procedurą ultra szybką lub szybką: najczęściej w ciągu kilku godzin dochodzi się do dawki maksymalnej, którą następnie podaje się w trakcie trwającej 3-5 lat fazy podtrzymującej.
Sposób konwencjonalny, który moglibyśmy stosować w poradniach, polega na tym, że immunoterapię prowadzimy wolniej. Co tydzień stopniowo zwiększamy dawkę podawanej szczepionki. Do dawki maksymalnej dochodzimy w ciągu 12 tygodni, jednak nie wydłuża to okresu całości leczenia. Jak wspominałem, na pewno jest to taka formuła leczenia, która mogłaby uzupełnić obecne leczenie szpitalne. Jeśli mielibyśmy możliwość zastosowania takiego rozwiązana, moglibyśmy je zaproponować większej liczbie osób. Byłoby to rozwiązanie dla pacjentów, którzy z różnych względów nie trafili do lecznictwa szpitalnego.
Dla pacjenta możliwość odczulania w przychodni byłaby ważna również z tego względu, że odczulanie trwa nawet 5 lat i przez ten czas musi przyjeżdżać co kilka tygodni na zastrzyk.
To prawda, odczulanie trwa 3-5 lat, a są pacjenci odczulani nawet dłużej. Średnio co ok. 6 tygodni pacjent musi przez ten okres przyjeżdżać do ośrodka. To logistyczne wyzwanie dla wielu pacjentów. Wprowadzenie możliwości odczulania się w poradniach na pewno otworzyłoby to „okno” dla chorych, którzy z różnych względów nie zdecydowali się na leczenie w warunkach szpitalnych.
Od prawie roku mamy pandemię COVID-19, która będzie trwać przez kolejne miesiące. Jak wpłynęła ona na możliwość prowadzenia immunoterapii na jady owadów, skoro odbywa się ona w warunkach szpitalnych?
Osoby uczulone na jady owadów to szczególni chorzy, dla których leczenie jest niezwykle ważne, nie mogą z niego rezygnować. Dlatego wytyczne Europejskiej Akademii Alergologii, jak również Polskiego Towarzystwa Alergologicznego w jednoznaczny sposób rekomendowały by pacjentom nie przerywać leczenia z powodu epidemii i w miarę możliwości kontynuować je w niezaburzony sposób. W naszym ośrodku immunoterapia nie została przerwana z powodu epidemii, zdarzały się jednak zmiany terminów, wydłużenie okresu między podawaniem kolejnych dawek. Większość chorych miała jednak szansę kontynuacji leczenia. Również rozpoczynaliśmy takie leczenie w tym trudnym okresie u pacjentów szczególnie zagrożonych. Oczywiście, COVID-19 utrudniał nam działanie, jednak chorzy byli leczeni we właściwy sposób.
Lekarze wielu specjalności mówią, że pacjenci z powodu epidemii mniej chętnie w tym okresie przychodzą do szpitali.
Tak, chociaż pacjenci uczuleni na jady owadów to grupa szczególna. Spotykają się z nami często, mają do nas zaufanie, w większości przypadków udawało się ustalić wspólną strategię działania. Zdarzało się jednak, że musieliśmy zrobić większą przerwę w leczeniu.
A jeśli chodzi o nowych odczulanych pacjentów: pojawiło się ich tyle samo, co w ubiegłym roku?
Nie, nowych pacjentów jest relatywnie mniej. Rozpoczynamy jednak takie leczenie u osób z grupy największego ryzyka.
Czy sytuacja pandemii nie jest jeszcze jednym wskazaniem, żeby odczulanie było prowadzone przynajmniej częściowo w warunkach ambulatoryjnych? Pojawił się pomysł wprowadzenia immunoterapii do refundacji i do ośrodków alergologicznych. Czy to korzystne dla pacjentów i systemu ochrony zdrowia?
Na pewno gdyby była szansa refundowanego leczenia i rozpoczynania go w poradniach specjalistycznych alergologicznych, byłoby to z korzyścią dla pacjentów, którym łatwiej dotrzeć do poradni. Sądzę, że również byłoby to ekonomiczniejsze rozwiązanie dla systemu ochrony zdrowia.
Inicjowanie i prowadzenie immunoterapii w poradniach jest bezpieczne pod warunkiem odpowiedniego przygotowania. Taki ośrodek musiałby mieć możliwość monitorowania pacjenta, a w trudnej sytuacji, przekazania go do lecznictwa szpitalnego. Samo odczulanie musiałoby odbywać się w sposób konwencjonalny, bezpieczniejszy w poradni dla pacjenta.