Glukometry do lamusa?

Celem leczenia cukrzycy nie jest obniżenie poziomu glukozy we krwi, tylko leczenie choroby tak, by nie pojawiły się powikłania. To, czy chory jest dobrze leczony, zwykle ocenia się na podstawie wyniku hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Generalnie powinien być on niższy bądź równy 7 proc. (wyższy niż 8 proc. oznacza bardzo duże ryzyko powikłań), jednak dla każdej osoby cel terapeutyczny jest ustalany indywidualnie, m.in. w zależności od wieku chorego, czasu trwania choroby. HbA1C pokazuje jednak tylko średni poziom glukozy z ostatnich trzech miesięcy. Średnia może być dobra, mimo że chory wiele razy miał epizody hiperglikemii, czyli zbyt wysokiego poziomu glukozy, i hipoglikemii, czyli niedocukrzenia. Ważne jest, by jak najwięcej czasu chory spędzał w normoglikemii, tzw. zakresie docelowym, który określa lekarz dla każdego pacjenta indywidualnie.

– Systemy do monitorowania glikemii znacznie lepiej pokażą, czy cukrzyca jest dobrze kontrolowana – mówi prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. – Nie można skutecznie leczyć cukrzycy bez nowoczesnego i stałego monitoringu poziomu glikemii. Jest ona kluczem do skutecznego i bezpiecznego leczenia cukrzycy – potwierdza prof. Maciej Małecki z Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Collegium Medicum UJ.

Skanowanie i pomiar w czasie rzeczywistym

Obecnie dostępne są dwa rodzaje systemów monitorujących glikemię. Pierwszy to CGM – system do ciągłego monitorowania glikemii przeznaczony dla osób leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej. Elektrody wszczepiane w skórę mierzą zmiany poziomu glukozy w płynie tkankowym i przekazują dane do pompy insulinowej, z którą współpracują. – Są już pompy insulinowe zintegrowane z systemem do ciągłego monitorowania glikemii, które zatrzymują podawanie insuliny, gdy pacjent ma bardzo niski poziom glikemii, a z kolei gdy jej poziom rośnie, zaczynają podawać insulinę – dodaje prof. Myśliwiec.

Drugi rodzaj systemów to FGM, Flash Glucose Monitoring (FreeStyle Libre), czyli tzw. monitorowanie glikemii oparte na metodzie skanowania. Mogą je również stosować osoby niemające pompy insulinowej. System składa się z dwóch elementów: sensora umieszczonego na ramieniu, mierzącego poziom glikemii w płynie śródtkankowym, oraz czytnika, który trzeba do niego zbliżyć na odległość do 4 cm. Może to być czytnik FreeStyle Libre lub telefon komórkowy ze specjalną aplikacją.

Oba systemy pokazują nie tylko poziom glukozy we krwi w danej chwili, lecz także ciągły poziom glikemii oraz tendencję: czy on rośnie, czy spada. Dzięki temu wiadomo, czy należy np. podać dodatkową porcję insuliny, by uchronić się przed hiperglikemią, czy zjeść dodatkowy posiłek, by uchronić się przed hipoglikemią. – Gdy widzimy, że glukoza spada, można zapobiec hipoglikemii, a nie reagować dopiero, gdy ona już wystąpi – mówi Anna Śliwińska, prezes Zarządu Głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

Epizody hipoglikemii szczególnie trudno wcześnie rozpoznać u małych dzieci z cukrzycą typu 1. – Każda gwałtowna zmiana nastroju, zachowania nieadekwatne do sytuacji, lęk, płacz, apatia, drażliwość, mogą sugerować hipoglikemię. U 30–40 proc. dzieci z cukrzycą typu 1 występują nocne hipoglikemie. Dziecko rano budzi się z bólem głowy, ma złe samopoczucie, problemy z koncentracją – dodaje prof. Myśliwiec. W przypadku nocnej hipoglikemii system CGM sprzężony z pompą insulinową zaalarmuje o niskim poziomie glukozy lub pompa sama poda dodatkową dawkę insuliny. – Dzięki FreeStyl Libre rodzic może sprawdzić poziom glukozy, nie nakłuwając opuszki palca dziecka i nie wybudzając go ze snu – mówi Beata Stepanow, prezes Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej. – FreeStyle Libre pozwala na dużą dyskrecję pomiaru, nie trzeba wyjmować glukometru, nakłuwać palca. Wystarczy chwila na skanowanie – dodaje Anna Śliwińska. System bardzo dobrze sprawdza poziom glukozy, sytuacje, gdy trzeba użyć glukometru, są sporadyczne.

Refundacja dla młodych

Od ubiegłego roku systemy CGM są refundowane dla dzieci i młodzieży do 26. roku życia chorych na cukrzycę typu 1, które używają pomp insulinowych i nie mają świadomości hipoglikemii. Dobrą wiadomością jest to, że od listopada tego roku w refundacji jest też system do monitorowania glikemii za pomocą skanowania Flash FreeStyleLibre: dla wszystkich dzieci z cukrzycą typu 1, od 4. do 18. roku życia. – To bardzo ważne dla komfortu psychicznego rodziców. Nowe technologie dają rodzicom poczucie bezpieczeństwa, dziecko w przedszkolu czy szkole może samo kontrolować cukrzycę, nie musi ciągle nakłuwać opuszki palca. To ważne, szczególnie dla małych dzieci, które mają małe paluszki; wykonywanie dziennie tak wielu pomiarów to ogromne wyzwanie, szczególnie w nocy – dodaje Beata Stepanow.

Eksperci podkreślają, że cukrzyca typu 1 jest w Polsce leczona na poziomie światowym: pacjenci mają dostęp do większości nowoczesnych insulin, możliwość stosowania pomp insulinowych, a ostatnio także właśnie nowoczesnych systemów monitorowania glikemii. Jedyną bolączką jest to, że refundacje nowoczesnych urządzeń nie są dla wszystkich. Z pomp insulinowych i systemów CGM mogą korzystać tylko dzieci i młodzież do 26. roku życia, z systemu FGM: do 18. roku życia. Zarówno eksperci, jak pacjenci, liczą, że to już w najbliższym czasie się zmieni. – Cukrzyca nie kończy się w wieku 18 czy 26 lat. 18-latek ma maturę, przed nim wybór studiów, drogi zawodowej, pojawiają się myśli o założeniu rodziny. Każdy komunikat: „refundowane do lat 18, 26” budzi lęk: „A co potem?”. Zbiega się to z przejściem młodego człowieka z opieki pediatrycznej do leczenia dorosłych, czuje on się zagubiony, a układając sobie życie, nie ma czasu na przywiązywanie wagi do choroby. Mogą pojawić się powikłania, które już się nie cofną. Dlatego tak ważne jest to, żeby także osoby powyżej 18. czy 26. roku życia mogły korzystać z możliwości refundacji. To inwestycja w młodych ludzi w ważnym okresie życia – dodaje Beata Stepanow.

– Bardzo pożądane by było, by refundacja była rozszerzana na wszystkie osoby z cukrzycą typu 1, wiele z nich jest aktywnych zawodowo, system FGM pozwala na dyskretne sprawdzenie, jaki jest poziom glukozy. Również bardzo zyskaliby na możliwości dostępu do tych systemów chorzy na cukrzycę typu 2, którzy są leczeni insuliną – dodaje Anna Śliwińska.

To, że nowoczesne systemy monitorowana są ważne także dla dorosłych, podkreślają też eksperci. – Nowe technologie zawsze zaczynamy wdrażać u części pacjentów, zwłaszcza u dzieci, by chronić je przed powikłaniami. Będziemy starać się rozszerzać refundację również na dorosłych. Chcemy współpracować z ekspertami, być może uda nam się wspólnie ustalić, u których grup pacjentów systemy monitorowania glikemii przyniosłyby największy efekt kliniczny – zapewnia wiceminister Maciej Miłkowski.

Coraz bliżej do telemedycyny

Dzięki nowym technologiom leczenie cukrzycy może bardzo się zmienić. Nowoczesne systemy na razie są drogie, jednak w miarę upływu czasu ich cena będzie spadać. Powoli glukometry będą przechodzić do lamusa. Już zmienia się cały system monitorowania choroby i opieki nad chorym z cukrzycą typu 1. – Jeszcze czasem przychodzą do poradni pacjenci z dzienniczkami samokontroli. Jednak coraz częściej dzięki aplikacjom na telefon komórkowy możemy zobaczyć na ekranie telefonu czy monitorze komputera, jak wyglądał profil glikemii przez dłuższy czas. Dzięki temu możemy lepiej dobrać pacjentowi rodzaj i dawkę insuliny oraz zindywidualizować leczenie, chroniąc przed powikłaniami. Wynik mogą zobaczyć pacjent, osoby bliskie, pielęgniarka diabetologiczna, lekarz. Jesteśmy już blisko e-wizyt: pacjent niekoniecznie będzie musiał przyjeżdżać do gabinetu, będziemy mogli zdalnie kontrolować chorobę i zmieniać dawki insuliny – dodaje prof. Myśliwiec.

Telemedycyna powoli wkracza do diabetologii. – Wprowadzając nowoczesne technologie w medycynie, nie można jednak zapomnieć o tym, jak ważna jest komunikacja interpersonalna – podkreśla Beata Stepanow.