Prof. Kostera-Pruszczyk: Leczmy SMA, zanim pojawią się objawy

To prawda, że w leczeniu SMA, czyli rdzeniowego zaniku mięśni, w ostatnim czasie dokonała się wręcz rewolucja?

To wręcz wyjątkowa sytuacja, że w tak tragicznej, postępującej, uwarunkowanej genetycznie chorobie jest możliwość leczenia oraz że możemy je zaproponować polskim pacjentom. Absolutnym przełomem było zarejestrowanie pod koniec 2016 r. w USA, a potem w pierwszej połowie 2017 r. w Europie nusinersenu – pierwszego leku, który pozwala leczyć pacjentów z SMA. W Polsce jesteśmy w tej szczęśliwej sytuacji, że już na przełomie pierwszego i drugiego kwartału 2019 roku pacjenci uzyskali bardzo dobry dostęp do tej przełomowej terapii, bez żadnych ograniczeń wiekowych. Kolejnym przełomem w tej chorobie stała się rejestracja terapii genowej.

Wspomniała pani, że SMA to choroba tragiczna, postępująca. Jak się objawia?

U podłoża choroby leży zaburzenie funkcji tzw. komórek ruchowych rogów przednich rdzenia. Powoduje to postępujący niedowład, osłabienie i zanik mięśni. Jest kilka typów choroby. Najcięższy jest typ 1, który występuje w ok. 60 proc. przypadków: choroba ujawnia się już w pierwszym półroczu życia. Dziecko zamiast nabywać kolejne umiejętności ruchowe, traci siły. Nie odwraca się na boki, nie siada, nie raczkuje, nie wstaje. Zanik mięśni dotyczy mięśni szkieletowych, słabną też mięśnie oddechowe. Kiedy nie było jeszcze leczenia, niemal wszystkie dzieci mające SMA1 z powodu niewydolności oddechowej umierały przed ukończeniem 2. roku życia albo stawały się całkowicie zależne od respiratora. Niewydolność oddechowa zdarza się też w przebiegu SMA2, czyli postaci choroby, w której objawy zaczynają się później, zwykle w drugim półroczu życia, a dziecko bez leczenia nigdy nie osiągnie możliwości samodzielnego chodzenia.

Od wielu lat leczy pani pacjentów z SMA. Polska była jednym w pierwszych krajów, w których leczenie podano wszystkim chorym, niezależnie od wieku, stopnia rozwoju choroby. Jak ocenia Pani skuteczność leczenia?

Klinika, którą kieruję, leczy starsze dzieci i dorosłych. Doświadczenia ośrodków pediatrycznych znam z relacji neurologów dziecięcych. Skuteczność leku jest inna u dzieci, które mają mniej zaawansowaną chorobę, a inna u osób, które w momencie rozpoczęcia terapii już miały nasilony zanik mięśni. Jednak nawet u osób, które chorują od bardzo wielu lat, widzimy nie tylko zahamowanie postępu choroby – a już to byłoby sukcesem w rdzeniowym zaniku mięśni, który jest chorobą postępującą – ale też poprawę. Zdarza się, że pacjent odzyskuje utracone umiejętności ruchowe, lepiej radzi sobie z codziennymi zadaniami, staje coraz bardziej samodzielny.

Ma Pani Profesor pacjentów, u których po leczeniu powróciły utracone umiejętności?

Tak, nawet w grupie młodych dorosłych, którzy ciężko zachorowali na SMA1 w pierwszym półroczu życia, a teraz mają ponad 20 lat. Widać u nich poprawę, mimo że mieli bardzo głęboką niepełnosprawność, gdy rozpoczynali leczenie. Zaczynają np. sprawniej poruszać ręką, a często jest to ręka studenta, człowieka aktywnego życiowo i zawodowo mimo głębokiej niepełnosprawności ruchowej. Pacjent, który wcześniej nie był w stanie podnieść kubka do ust, teraz może samodzielnie jeść; są osoby, które dzięki leczeniu rzadziej muszą być wspomagane oddechowo przy pomocy respiratora. U pacjentów, którzy chodzą samodzielnie, wydłuża się odległość, którą są w stanie pokonać, wyraźnie przybywa sił i poprawia się codzienna aktywność. Widzimy, że leczenie jest skuteczne i dobrze tolerowane.

Obiektywne wyniki badań też to potwierdzają?

W przypadku dzieci było wiele badań klinicznych, które to potwierdziły. Jeśli chodzi o osoby w młodym wieku, to mamy już wyniki badań obserwacyjnych. Pojawiło się kilka publikacji dobrze dokumentujących poprawę, m.in. publikacja niemiecka z kwietnia 2020 roku, opublikowana w The Lancet Neurology. Wykazano, że leczenie w istotny sposób poprawia funkcje ruchowe i pozytywnie wpływa na jakość życia pacjentów.

Czy mimo pandemii udaje się sprawnie realizować program leczenia rdzeniowego zaniku mięśni? To trudny okres dla chorych.

Ok. 1000 osób w Polsce choruje na SMA. Na koniec ubiegłego roku mieliśmy leczonych ponad 60 proc. pacjentów, nieco większy jest ten odsetek u dzieci. Leczone są wszystkie dzieci z SMA1. Pandemia to trudny okres, zarówno dla tych, którzy właśnie zachorowali, jak tych, którzy chorują znacznie dłużej. Najmłodsze dzieci, u których rozpoznaje się SMA1, są jednak od razu włączane do programu. Nie ma tu żadnej zwłoki. Nieco trudniejsza jest sytuacja w przypadku dorosłych. Kontynuacja leczenia u tych, którzy już weszli do programu, udaje się bez większych problemów. Niestety w związku z ograniczeniami narzuconymi przez pandemię, wolniej włączano do programu nowych dorosłych pacjentów. Stopniowo to się jednak poprawia. Pandemia na kilka miesięcy utrudniła lub wręcz uniemożliwiła pacjentom dostęp do rehabilitacji, na szczęście teraz to też się poprawia. Widzę ogromną determinację po stronie pacjentów, ich rodzin, jak i nas, lekarzy. Pacjent wymaga nie tylko podania leku, ale również odpowiednio dobranej fizjoterapii, często też wsparcia żywieniowego, opieki pulmonologicznej, ortopedycznej, psychologicznej.

Kiedy SMA jest rozpoznawane? I czy można rozpoznawać je wcześniej?

Większość chorób diagnozujemy, gdy wystąpią pierwsze objawy. Oznacza to jednak, że choroba już zdążyła poczynić spustoszenie. Jeśli na SMA choruje starsze rodzeństwo, to możliwe jest rozpoznanie choroby już u noworodka, w okresie przedobjawowym. Wiemy z badań klinicznych, ale też z pierwszych polskich obserwacji, że leczenie farmakologiczne jest najbardziej skuteczne, gdy rozpoczyna się je u dzieci przedobjawowych. Przedobjawowych, a nie bezobjawowych; to dzieci z potwierdzoną mutacją powodującą SMA. U tych dzieci na pewno bez leczenia wystąpią objawy. Ważne jest, żeby jak najwcześniej rozpoznać chorobę i wdrożyć leczenie. W tym celu w wielu krajach wprowadza się badania przesiewowe, skrining noworodkowy.

W Polsce też jest szansa na taki skrining?

W Polsce mamy bardzo dobry program badań przesiewowych noworodków, jeden z najlepszych w Europie: badamy niemal 30 chorób, w których jest możliwa wczesna interwencja i rozpoczęcie leczenia. To dla mnie źródło nadziei, że nie pozostaniemy w tyle za Europą, również jeśli chodzi o SMA. Mamy powody medyczne, ale też społeczne, by rdzeniowy zanik mięśni stał się kolejną chorobą objętą skriningiem. Czekamy na podjęcie przez ministerstwo kluczowej decyzji, że nadszedł moment rozpoczęcia badań przesiewowych.

Warto leczenie zacząć jeszcze przed wystąpieniem objawów?

Wyniki wieloletniej obserwacji w badaniu klinicznym NURTURE – w którym podano lek 25 dzieciom w pierwszych 6 tygodniach życia, zanim wystąpiły objawy choroby – są rewelacyjne: u wszystkich dzieci widać poprawę czynności ruchowych. 96 proc. dzieci osiągnęło umiejętność chodzenia z pomocą, a 88 proc. samodzielnie chodzi, przy czym większość z nich osiągała te umiejętności w typowym dla zdrowego dziecka okresie. Gdy leczenie jest podawane bardzo wcześnie, najlepiej w pierwszych tygodniach po urodzeniu, jest nadzieja, że objawy choroby albo nie wystąpią, albo będą bardzo łagodne.

Możliwość tak skutecznego leczenia to ewenement, jeśli chodzi o choroby neurologiczne?

W trakcie mojego życia zawodowego neurologia stała się dziedziną, w której nie tylko diagnozujemy, ale też możemy skutecznie leczyć ostrą fazę udaru niedokrwiennego mózgu, choroby nabyte. Jest też niesamowity przełom w leczeniu genetycznie uwarunkowanej choroby neurologicznej, jaką jest SMA, co jeszcze niedawno wydawało się niemożliwe.

Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, specjalistka neurologii i neurologii dziecięcej, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dorota Raczek, prezes Fundacji SMA: U najmłodszych dzieci udaje się zapobiec lub zminimalizować skutki nieuleczalnej choroby jaką jest SMA. Od pojawienia się leku sytuacja pacjentów uległa dużej zmianie. Dzięki dostępowi do leczenia, u najmłodszych dzieci udaje się zapobiec lub zminimalizować skutki nieuleczalnej choroby jaką jest SMA. Moja córka ma 13 lat i SMA typ 3, jej stan bardzo się pogarszał, istniało poważne zagrożenie, że przestanie samodzielnie się poruszać. Pojawienie się leku pozwoliło nam odzyskać wiarę, że uda się zatrzymać postęp choroby. Po niecałym roku leczenia dostrzegamy poprawę w jej funkcjonowaniu: córka jest silniejsza, nadal chodzi. Niestety nie jest to chód w pełni prawidłowy, jednak potrafi samodzielnie poruszać się po mieszkaniu, pokonywać niewielkie odległości, a na dłuższych dystansach korzysta ze skutera. Ona sama jest bardzo pozytywnie nastawiona do leczenia, wierzy, że dzięki niemu jej stan nie będzie się pogarszał.

Jako Fundacja staramy się o wprowadzenie badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA. Badania i obserwacje wskazują, że najlepsze efekty osiągane są przy jak najwcześniejszym rozpoczęciu leczenia, jeszcze w okresie przedobjawowym. Start pilotażu programu, w jednym lub dwóch województwach, planowany jest już na przyszły rok, a następnie mają być włączane kolejne województwa. Możliwe, że rdzeniowy zanik mięśni będzie 30 chorobą, którą będzie badana w screeningu noworodków w Polsce. Pomagamy też przyspieszać proces kwalifikacji chorych do leczenia nusinersenem, szczególnie w przypadku dzieci. Często już po kilku dniach od otrzymania wyniku badania genetycznego i potwierdzenia diagnozy, dziecko jest włączane do programu lekowego. To efekt bardzo dobrej współpracy z lekarzami.

Zespół Fundacji pracuje też nad wprowadzeniem programu opieki koordynowanej nad pacjentami z SMA oraz współpracuje przy tworzeniu ośrodków referencyjnych. Wspieramy również rodziców, którzy dowiadują się o diagnozie SMA u dziecka. W ramach tego organizujemy warsztaty ze specjalistami, pokazujemy jak sprawować efektywną opiekę nad dziećmi, mówimy o możliwościach i perspektywach życia z SMA. Współpracujemy z psychologami, a wszyscy nasi wolontariusze są albo rodzicami albo chorymi na SMA, dlatego nasza wiedza o chorobie jest na wysokim poziomie.