Choroba, która weszła w krew

Kiedyś nazywano ją królewską chorobą, bo dotykała mężczyzn z rodzin panujących w Wielkiej Brytanii, Hiszpanii, Niemczech i Rosji. Wszystko za sprawą nieprawidłowego genu pochodzącego od brytyjskiej królowej Wiktorii. Hemofilia najczęściej jest chorobą dziedziczną, chorują na nią głównie mężczyźni, a kobiety przeważnie są „bezobjawowymi” nosicielkami nieprawidłowego genu (znajduje się on na chromosomie X, kobiety mają dwa takie chromosomy). Są jednak również inne rodzaje hemofilii: ta nabyta to choroba autoimmunologiczna, która się rozwija, gdy u osoby bez zaburzeń krzepnięcia pojawia się inhibitor (związek spowalniający lub zatrzymujący) czynnika krzepnięcia. W 30 proc. przypadków hemofilia pojawia się bez historii rodzinnej: mutacja genowa powstaje samoistnie i to prawdopodobnie zdarzyło się w przypadku brytyjskiej królowej.

Z hemofilią rodzi się jedno na 10 tys. dzieci. Diagnoza towarzyszy im do końca życia, bo choroby na razie nie da się wyleczyć. Bywa, że niebezpieczny staje się nawet zwykły zabieg stomatologiczny. Dlaczego? Ponieważ krew tych osób nie krzepnie prawidłowo.

Dlaczego leje się krew

Kiedy u człowieka bez zaburzeń krzepnięcia następuje przerwanie ściany naczyń krwionośnych i rozpoczyna się krwawienie, płytki krwi niejako zasklepiają uszkodzenie, wstępnie hamując krwawienie. Potem swoistą siatką uszczelnia uszkodzone miejsce fibryna. Powstaje ona ze znajdującego się w osoczu fibrynogenu dzięki krążącym we krwi i aktywującym się wzajemnie kilkunastu czynnikom krzepnięcia.

Niedobór lub brak czynnika krzepnięcia powodują, że u osób z hemofilią tak się nie dzieje – krew nie krzepnie prawidłowo. Powstały skrzep może też być nietrwały, dlatego u chorych na hemofilię krwawienie może się pojawić nawet kilka–kilkanaście godzin po urazie lub zabiegu.

Zniszczone stawy

Wbrew obiegowym opiniom najbardziej charakterystycznym objawem ciężkiej postaci hemofilii nie są trudne do zatamowania krwotoki, ale powtarzające się nawet kilkadziesiąt razy w roku krwawienia do mięśni i przede wszystkim stawów: kolanowych, łokciowych czy skokowych. Wylewy są bolesne i – co gorsza – z czasem prowadzą do zmian zwyrodnieniowych stawów, co jest nazywane artropatią hemofilową.

Jakub Kania, 29-letni inżynier z Warszawy, cierpi na ciężką postać tej choroby. Oznacza to – mówiąc w uproszczeniu – że w jego krwi czynnik krzepnięcia (VIII) jest poniżej 1 proc. normy. – Choroby po mnie nie widać. Jak na hemofilika jestem w stosunkowo dobrej formie. Mam jedynie problemy ze zniszczonymi stawami skokowymi. Dlatego jeśli chcę pochodzić dłużej, to muszę zabierać ze sobą laskę – mówi.

Jakub Kania nie jest wyjątkiem. Dorośli chorzy na hemofilię często dziś mają trudności z chodzeniem; chodzą o kulach lub poruszają się na wózku. Potrzebują rehabilitacji.

W lżejszych postaciach hemofilii krwawienia do stawów są rzadsze lub niemal ich nie ma, ale dla takich chorych groźne mogą być zabiegi stomatologiczne, takie jak ekstrakcja, czy operacyjne. Łagodne postaci tej choroby najczęściej na co dzień nie powodują większych dolegliwości.

Zapobiec krwawieniom

Chorzy na hemofilię jeszcze 200–300 lat temu mieli szansę przeciętnie na 11 lat życia. Z czasem zaczęto przetaczać im krew (jej grupy odkryto dopiero na początku poprzedniego stulecia), a potem osocze. Wiele się zmieniło, gdy z krwi udało się wyizolować czynniki krzepnięcia – podawanie brakującego czynnika krzepnięcia jest dziś podstawą leczenia.

W terapii chorych na hemofilię nową jakość wniosły koncentraty czynników krzepnięcia: osoczopochodne lub tzw. rekombinowane, czyli nieprodukowane z krwi, ale powstające dzięki metodom inżynierii genetycznej.

– Dzięki koncentratom czynników krzepnięcia pacjenci mogą się leczyć w domu – mówi dr n. med. Joanna Zdziarska z Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Stosuje się je jako leczenie substytucyjne, profilaktyczne, którego celem jest utrzymywanie we krwi takiego poziomu czynnika krzepnięcia, który by chronił przed krwawieniami, m.in. do stawów.

– Jeżeli profilaktyka jest stosowana od dzieciństwa, to nie dochodzi do zwyrodnienia stawów. Program profilaktyki u dzieci jest u nas stosowany od końca 2008 r., co oznacza, że w tej chwili 12-latki mogą się pochwalić, że hemofilii po nich nie widać – mówi dr Zdziarska. – Wszyscy starsi pacjenci mają zmiany w stawach, bo wcześniej nie otrzymywali leczenia profilaktycznego, tylko tzw. leczenie na żądanie, polegające na wstrzyknięciach czynnika VIII dopiero wtedy, gdy już doszło do krwawienia – dodaje.

Chorzy najczęściej sami wstrzykują sobie dożylnie czynniki krzepnięcia. Te stosowane w profilaktyce hemofilii A (to niedobór czynnika VIII; stanowi prawie 90 proc. ogółu zachorowań) – zwykle trzy razy w tygodniu, hemofilii B (to niedobór czynnika IX – ok. 8 proc. zachorowań) – zwykle dwa razy w tygodniu, a w przypadku wylewu nawet częściej.

Tyle że – jak opowiadają pacjenci – leczenie czynnikami krzepnięcia bywa wyjątkowo uciążliwe.

– Jak się człowiek kłuje non stop, to potem nie ma się gdzie wkłuć, bo żył już nie ma – mówi Jakub Kania. – Ja, przy mojej masie ciała, a do małych nie należę, musiałem sobie podawać pięć–sześć 10-mililitrowych strzykawek naraz trzy razy w tygodniu. W kluczowych momentach okazywało się, że nie miałem już gdzie się wkłuć, a przecież musiałem to robić, nie miałem wyjścia.

Dziś Jakub Kania już nie narzeka na żyły. Kłuje się nadal – tyle że podskórnie, w brzuch. – To ogromna różnica – podkreśla. Jest jednym z kilkudziesięciu polskich pacjentów leczonych emicizumabem.

To jedyna obecnie terapia niesubstytucyjna hemofilii. – To przeciwciało monoklonalne, które naśladuje działanie czynnika VIII w układzie hemostazy, czyli wiąże się i współdziała z czynnikami IX i X. Jest to lek zarejestrowany, dostępny w Polsce, ale ze względu na wysoką cenę wyłącznie dla grup pacjentów wyselekcjonowanych, najcięższych, jeśli chodzi o przebieg choroby – mówi dr Joanna Zdziarska.

To chorzy z inhibitorem czynnika krzepnięcia, którzy wcześniej wymagali profilaktyki.

– W Polsce w tej chwili w ramach Narodowego Programu Leczenia Hemofilii tę terapię otrzymują 32 osoby i na razie ze względu na koszt nie ma nadziei, żeby można było objąć nią chorych bez inhibitora, czyli większość populacji chorych na hemofilię – dodaje dr Zdziarska. Dodatkowo niektórzy pacjenci, również z hemofilią bez inhibitora, korzystają z tej terapii w ramach toczących się wciąż jeszcze badań klinicznych, czyli na koszt producenta.

Jakub Kania przyjmuje lek od 2018 r. i w tym czasie nie miał żadnego wylewu do stawów czy mięśni. – Przyjmuję go we wtorek i do następnego wtorku jestem zabezpieczony w 100 proc. Kiedy przyjmowałem czynniki krzepnięcia, często miałem poważne wylewy do stawów – opowiada.

Dlaczego tak się działo? – Ma on długi czas półtrwania, co oznacza dla pacjentów stabilne zabezpieczenie. Pacjent, czy to dziecko, czy dorosły, jest cały czas zabezpieczony, może się bawić, uczyć, pracować, jakby praktycznie nie miał hemofilii – mówi dr Zdziarska.

Potwierdza to Jakub Kania: – Teraz w zasadzie żyję jak zdrowy człowiek.

– To bardzo skuteczna i bardzo wygodna terapia, kolejny przełom w leczeniu hemofilii – dodaje dr Zdziarska.

Pacjent niechciany

„Dostęp do koncentratów czynników krzepnięcia […] jest nieprzerwany. Wyzwaniem natomiast pozostaje organizacja, w tym dostęp do wyspecjalizowanych ośrodków, który poza funkcjonującymi od wielu lat dwoma ośrodkami w Warszawie jest bardzo ograniczony” – taką diagnozę sytuacji chorych na hemofilię można przeczytać w Narodowym Programie Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2019–2023 (aktualizacja z 30 grudnia 2020 r.). Jak piszą autorzy programu, chorzy na hemofilię często trafiają więc do placówek, które zaspokajają jedynie ich podstawowe potrzeby i nie mają doświadczenia w leczeniu tej choroby i pokrewnych; tacy pacjenci mają ograniczony dostęp do świadczeń specjalistycznych i spotykają się z odmową przeprowadzenia nawet drobnych zabiegów.

Remedium na te bolączki mogłaby się stać sieć wyspecjalizowanych ośrodków medycznych dla chorych na hemofilię. Takie sieci udało się stworzyć w Wielkiej Brytanii, we Włoszech, w Czechach, Irlandii czy Niemczech.

Polscy pacjenci nadal czekają.