Podczas niedawnej debaty Medycznej Racji Stanu eksperci podkreślali, że w leczeniu wielu nowotworów hematologicznych dokonał się w ostatnim czasie ogromny postęp. Również w Polsce niemal każda lista refundacyjna przynosi dobre wiadomości dla chorych hematoonkologicznych. Jak zmieniają się możliwości chorych na nowotwory krwi?
Hematoonkologia to młoda dziedzina medycyny, w której obserwuje się niezwykle dynamiczny rozwój, począwszy od poznawania patomechanizmów leżących u podstaw poszczególnych nowotworów, a skończywszy na wdrażaniu nowoczesnych terapii, w tym głównie leków celowanych na wybrane szlaki komórkowe czy antygeny obecne na komórkach nowotworowych. Można śmiało powiedzieć, że hematologia to „lokomotywa postępu”, gdyż pierwsze leki celowane zostały wprowadzone w latach 90. XX wieku właśnie dla chorych hematoonkologicznych. Od tego czasu „lokomotywa postępu” porusza się bardzo szybko w świecie nowych leków. Jednocześnie trzeba podkreślić, że ponad 70 proc. metod terapeutycznych stosowanych w hematologii opiera się na lekach, pozostałe 30 proc. to przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych, dlatego też dostęp do nowoczesnych leków dla pacjentów hematoonkologicznych jest kluczowy.
W ostatnich latach poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii przeciwnowotworowych w Polsce. O ile w latach 2017-2019 nowe substancje czynne były refundowane w Polsce średnio po około 3,5 roku od rejestracji przez Europejską Agencję Leków (EMA), to w 2019 roku proces ten znacznie przyspieszył i skrócił się o ponad rok. W ciągu ostatnich dwóch lat polscy pacjenci uzyskali dostęp do wielu skutecznych i nowoczesnych leków, m.in. w leczeniu nawrotowego lub opornego szpiczaka plazmocytowego, nawrotowej lub opornej ostrej białaczki limfoblastycznej, przewlekłych nowotworów mieloproliferacyjnych, opornej lub nawrotowej przewlekłej białaczki limfocytowej, ostrej białaczki promielocytowej i chłoniaka grudkowego. W 2020 r., w którym wszyscy skupialiśmy się w pierwszej kolejności na przeciwdziałaniu i walce z pandemią COVID-19, udało się również przeprowadzić wiele procesów refundacyjnych w hematologii, m.in. dla pacjentów z nawrotem lub progresją ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary’ego, z chłoniakiem Hodgkina, pierwotnymi chłoniakami skórnymi T-komórkowymi, przewlekłą białaczką szpikową, ostrą białaczką limfoblastyczną i przewlekłą białaczką limfocytową. Od maja bieżącego roku na liście refundacyjnej mamy też kilka nowych leków m.in. dla chorych na ostrą białaczkę szpikową, agresywną mastocytozę układową, mastocytozę układową ze współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczkę mastocytarną, a także dla chorych na szpiczaka plazmocytowego.
Nowe, najbardziej skuteczne terapie są obecnie przesuwane do pierwszej linii. Jak bardzo jest to istotne dla poprawy rokowania pacjentów?
Na naszych oczach zmieniają się standardy leczenia w hematologii, nowe leki, o zupełnie innych mechanizmach działania w porównaniu do klasycznych leków cytostatycznych, znajdują zastosowanie nie tylko u pacjentów w nawrocie czy oporności choroby, ale również w leczeniu pierwszej linii. Im skuteczniejsze leczenie zastosujemy na początku choroby, tym większa szansa na wydłużenie czasu wolnego od nawrotu choroby i wydłużenie całkowitego przeżycia. Przykładem jest chociażby zastosowanie wenetoklaksu w połączeniu z obinutuzumabem u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową w pierwszej linii leczenia. Z kolei u starszych chorych na szpiczaka plazmocytowego: zastosowanie lenalidomidu z deksametazonem, a u młodszych chorych kwalifikujących się do procedury przeszczepienia autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych - daratumumabu w połączeniu z bortezomibem, talidomidem i deksametazonem w pierwszej linii terapii.
Jedną z nowych terapii w pierwszej linii jest w leczeniu PBL połączenie wenetoklaksu z obinutuzumabem. Czy możliwość zastosowania tej terapii, ograniczonej w czasie, a jednocześnie wolnej od chemioterapii, byłoby ważne dla polskich pacjentów?
Tak, możliwość zastosowania wenetoklaksu z połączeniu z obinutuzumabem w pierwszej linii leczenia u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytowa, u których z powodu chorób współistniejących są przeciwskazania do leczenia schematem FCR (fludarabina, cyklofosfamid, rytuksymab) jest bardzo ważna z trzech powodów. Jest to leczenie bezpieczne, o znacznie mniej nasilonej toksyczności w porównaniu do chemioterapii. Po drugie jest to leczenie bardzo skuteczne, gdyż obserwacja pacjentów z badania rejestracyjnego dla schematu wenetoklaks z obinutuzumabem wykazała, że po dwóch latach od zakończenia leczenia mediana przeżycia wolnego od progresji choroby u pacjentów leczonych wenetoklaksem z obinutuzumabem nie została osiągnięta, co oznacza, że u więcej niż połowy chorych w ciągu dwóch lat nie dochodzi do nawrotu choroby. Trzecim powodem jest czas leczenia, który przy schemacie wenetoklaks + obinutuzumab wynosi tylko 12 miesięcy.
W dobie pandemii COVID-19 wszyscy zaczęliśmy zwracać większą uwagę na to, żeby ograniczyć do niezbędnego minimum hospitalizacje pacjentów. Dlatego prowadzenie terapii lekami doustnymi bardzo zyskało na znaczeniu. Wenetoklaks jest lekiem doustnym, który po wstępnym okresie eskalacji dawki, pacjenci mogą stosować w domu. W omawianym schemacie jest jeszcze obinutuzumab – przeciwciało monoklonalne anty-CD20, które stosuje się we wlewie dożylnym, w pierwszym dniu cyklu przez łącznie 6 cykli. Podanie tego leku musi odbywać się w szpitalu, ale u większości chorych mogą to być jednodniowe hospitalizacje w ramach oddziałów leczenia dziennego.
Na jakie nowe terapie w hematoonkologii obecnie w Polsce najbardziej czekamy?
Największym wyzwaniem w 2021 roku będzie refundacja technologii CAR-T, która jest niekwestionowanym przełomem w leczeniu chorych hematologicznych i terapią wyczekiwaną przez wielu pacjentów z oporną ostrą białaczką limfoblastyczną czy z agresywnymi, opornymi lub nawrotowymi, chłoniakami B-komórkowymi. Drugą ważną terapią, jest wenetoklaks z obinutuzumabem w pierwszej linii leczenia dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową - leczenie ograniczone w czasie, o bardzo dobrej skuteczności. Trzeba też wspomnieć o dwóch nowych, skutecznych lekach, zarejestrowanych w ubiegłym roku przez EMA. Pierwszy z nich to polatuzumab wedotyny, który został zarejestrowany dla dorosłych pacjentów z nawrotowym lub opornym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych. Drugi lek to gliterytynib dla chorych z nawrotem ostrej białaczki szpikowej z mutacją FLT3, która występuję u około 30 proc. chorych, ale rokuje bardzo niepomyślnie.
Postęp w hematologii w ciągu ostatnich kilkunastu lat jest bardzo znaczny, a dzięki nowoczesnym technologiom lekowym możliwe jest przekształcenie chorób, które kiedyś doprowadzały do śmierci w ciągu kilku lat, w choroby przewlekłe. Inwestycje w nowoczesne technologie lekowe w hematologii to nie tylko efektywność kliniczna, ale także korzystne efekty społeczne i ekonomiczne. Zastosowanie nowych terapii i uzyskanie długotrwałych remisji choroby umożliwia części pacjentom powrót do aktywnego życia zawodowego i społecznego
Prof. Ewa Lech-Marańda, specjalista chorób wewnętrznych, hematologii i transplantologii klinicznej, jest konsultantem krajowym w dziedzinie hematologii, dyrektorem Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Prof. Peter Hillmen, University of Leeds, National Cancer Research Institute Haematological Group: W ostatnich latach najważniejsze postępy w hematologii wynikają ze znacznie lepszego poznania biologii chorób. Dzięki temu opracowano nowe terapie hamujące kluczowy mechanizm prowadzący do zezłośliwienia komórek krwi. W przewlekłej białaczce limfocytowej do najważniejszych postępów należy opracowanie wenetoklaksu, powodującego śmierć komórek białaczkowych, oraz stworzenie leków hamujących przekazywanie sygnałów z receptorów komórek B (jak ibrutynib), które nie pozwalają komórkom białaczkowym na wzrost. Korzyści z leczenia wenetoklaksem wynikają z jego skuteczności. Gdy stosuje się go w skojarzeniu z obinutuzumabem, leczenie można podawać przez z góry określony czas, co oznacza, że pacjenci nie są skazani na bezterminowe leczenie. Dodatkowo, wenetoklaks to lek doustny o bardzo korzystnej charakterystyce bezpieczeństwa. Jest o wiele lepiej tolerowany i znacznie skuteczniejszy niż chemioterapia. Terapie celowane są skuteczniejsze i zapewniają dłuższe przeżycie pacjenta. Ze względu na to, że terapia wenetoklaksem z obinutuzumabem trwa 12 miesięcy, jej efektywność kosztowa przewyższa zarówno chemioterapię, jak ibrutynib. Najlepsze efekty w leczeniu choroby nowotworowej, uzyskuje się, gdy terapie celowane - takie jak wenetoklaks - stosuje się w leczeniu pierwszej linii. W Wielkiej Brytanii wenetoklaks z obinutuzumabem stosujemy od sześciu lat, najpierw w badaniach klinicznych, a ostatnio w postępowaniu rutynowym. To skojarzone leczenie zostało zaaprobowane przez NICE, co oznacza, że wszyscy pacjenci w Anglii mają do niego dostęp. Mamy bardzo pozytywne doświadczenia ze stosowania tej terapii: leki są bardzo dobrze tolerowane i niezwykle skuteczne. Jeśli chodzi o wyzwania kliniczne, to w Polsce i Wielkiej Brytanii są one takie same. Wydaje się, że w Wielkiej Brytanii szybciej pozwala się na wdrażanie poszczególnych terapii niż w Polsce. W obydwu krajach borykaliśmy się z trudnościami przy prowadzeniu pacjentów w czasach pandemii COVID-19.