Czekamy na kolejny przełom w leczeniu cukrzycy

Pierwszym przełomem w leczeniu cukrzycy było odkrycie insuliny. – Za 2 lata będziemy obchodzić jego 100-lecie. To był absolutny przełom, nie tylko w diabetologii, ale w ogóle w medycynie. Dzięki temu chorzy na cukrzycę typu 1 przestali umierać – mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Już w latach 30. XX wieku zaczęto też zwracać uwagę, że na cukrzycę chorują dwie bardzo różne grupy osób. Z jednej strony dzieci i ludzie młodzi, szczupli, którzy jeszcze bardziej chudną, z drugiej: osoby z nadwagą. – Kolejnym przełomem było pojawienie się na przełomie lat 40. i 50. pierwszych leków doustnych. To ważne odkrycie, bo jedynym lekiem wcześniej była insulina z trzustek zwierząt. Później udało się zidentyfikować strukturę insuliny, dzięki temu można było zacząć ją syntetyzować – opowiada prof. Czupryniak. Insulina ludzka, produkowana dzięki zmodyfikowanym genetycznie szczepom bakterii lub drożdży, działała lepiej i rzadziej powodowała reakcje alergiczne.

Równolegle rozwijały się metody diagnostyczne: przez długie dziesięciolecia jedyną metodą oceny, czy chory jest dobrze leczony, było sprawdzenie poziomu cukru w moczu. Nie było to łatwe ani dokładne. W latach 80. XX wieku pojawiły się pierwsze glukometry, dzięki którym chorzy mogli dokładniej sprawdzić poziom cukru. – A na początku lat 90. mieliśmy pierwsze wyniki badań, które udowodniły, że intensywna insulinoterapia, czyli podawanie insuliny kilka razy dziennie: szybkodziałającej do posiłku, a długodziałającej na noc, może praktycznie zniwelować ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów do zera, czyli chory tak leczony, z dobrymi poziomami cukru we krwi, nie musi mieć powikłań – dodaje prof. Czupryniak. To zmieniło sposób leczenia cukrzycy, gdyż wcześniej chorzy podawali sobie insulinę raz albo dwa razy dziennie. Poprawę leczenia przyniosło też wprowadzenie analogów insuliny, dzięki którym zmniejsza się ryzyko hipoglikemii.

Bez powikłań

Dzięki postępowi w diagnostyce i leczeniu, jaki się dokonuje w ostatnich latach, chorzy na cukrzycę mają szansę dobrze kontrolować poziom cukru we krwi i żyć tak samo długo jak osoby zdrowe, a w dodatku uniknąć powikłań. W cukrzycy typu 1 ułatwiają to „nowinki” ostatnich lat: pompy insulinowe, systemy do ciągłego monitorowania glikemii, wreszcie urządzenie, które będzie jednocześnie sprawdzało poziom glukozy i samodzielnie podawało odpowiednią ilość insuliny. To już leczenie na miarę początku XXI wieku.

W cukrzycy typu 2 takim przełomem są nowoczesne leki, które obniżają poziom glukozy we krwi, ale nie grożą wywołaniem hipoglikemii. Cukrzyca typu 2 jest chorobą postępującą, dlatego gdy przestaje wystarczać stosowanie pierwszego leku, który zwykle podaje się chorym, czyli metforminy, trzeba dodać kolejny. – Stosowanie tradycyjnych leków czyli pochodnych sulfonylomocznika wiąże się z jednak ryzykiem pojawienia się niedocukrzeń. Granica pomiędzy dobrym poziomem cukru a zbyt niskim jest bardzo cienka, a chory, który nawet raz miał poważny epizod niedocukrzenia, stara się ponownie do tego nie dopuścić, więc utrzymuje wyższe niż zalecane poziomy cukru, by być daleko od niedocukrzenia, stosuje zbyt małe dawki leków czy insuliny – tłumaczy prof. Czupryniak. Pierwsze symptomy hipoglikemii to np. zawroty głowy, senność, chroniczne zmęczenie i problemy z koncentracją. Ostre niedocukrzenie może powodować brak koordynacji ruchowej, zaburzenia równowagi, utratę przytomności, a nawet zgon.

W 2005 r. pojawiły się pierwsze leki, które bardzo dobrze obniżają poziom cukru, nie powodując ryzyka niedocukrzenia: leki inkretynowe (analogi GLP-1 i inhibitory DPP-4). Potem – w 2012 r. – flozyny, które powodują wydalanie glukozy z moczem. Obie te grupy leków sprzyjają redukcji masy ciała, a poza tym chronią przed powikłaniami, zwłaszcza sercowo-naczyniowymi, które są najczęstszą przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę. Te terapie to kolejny przełom, „kamień milowy” w cukrzycy. – W ostatnich zaleceniach Amerykańskiego i Europejskiego Towarzystwa Naukowego z października 2018 r. jest już wyraźne wskazanie, że leczenie zaczynamy odmetforminy, a potem są wymienione właśnie te dwie grupy leków: analogi GLP-1 i flozyny. We współczesnym leczeniu właśnie one powinny być stosowane. Oprócz tego, że obniżają poziom cukru we krwi bez ryzyka hipoglikemii powodują też znaczącą redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego – podkreśla prof. Czupryniak.

W przypadku GLP-1 przełomowe badanie dotyczyło jednego z tych leków: liraglutydu. W przypadku flozyn przełomem było badanie EMPA-REG OUTCOME, które wykazało, że zastosowanie empagliflozyny zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę aż o 38 proc., o 32 proc. z dowolnej przyczyny, a o 35 proc. zmniejsza się liczba hospitalizacji z powodu zawału serca. Wyniki tego badania odbiły się szerokim echem w środowisku diabetologicznym, a sam lek został uhonorowany nagrodą Prix Gallien, uważaną za odpowiednik „medycznego Nobla”. – Kolejne badania nad innymi lekami z grupy flozyn również udowodniły korzystne działanie i redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. Niektóre badania wykazały redukcję zawałów, inne niewydolności serca. Potwierdziły, że leki wpływają korzystnie na układ krążenia – podkreśla prof. Czupryniak.

– Cukrzyca sprzyja niewydolności serca. A jeżeli chory ma cukrzycę i niewydolność serca, to jego rokowanie jest podobne, a być może nawet gorsze niż w przypadku nowotworu złośliwego: tylko połowa chorych przeżywa 5 lat – zwraca uwagę prof. Grzegorz Dzida z Kliniki Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie. Dzięki dobremu leczeniu cukrzyca nie musi prowadzić do powikłań i skracać życia. Nawet o 12 lat, jeśli chory przebył zawał.

Nie tylko cukier

Wartością nowoczesnych leków jest to, że nie tylko stabilizują poziom cukru we krwi, ale też mają szereg dodatkowych działań. – Analogi GLP-1 zwiększają uczucie sytości, zwalniają nieco perystaltykę żołądka, i w ten sposób przyczyniają się do spadku masy ciała. Obniżają glikemię, nie dają ryzyka niedocukrzeń i nie tyje się po nich – podkreśla prof. Dzida. Bardzo ciekawy jest mechanizm działania flozyn. – Przy opracowaniu tych leków zwrócono uwagę na znany od lat fakt, że niektóre osoby mają pewną mutację w białku, które zwrotnie wychwytuje w nerkach glukozę i sód z moczu. U tych osób glukoza jest wydalana z moczem. Pojawił się pomysł, by to białko zablokować farmakologicznie u chorych na cukrzycę. Okazało się, że prosta rzecz: uniemożliwienie organizmowi zatrzymania glukozy i sodu prowadzi do nieoczekiwanych wielokierunkowych skutków, korzystnych z punktu widzenia leczenia. Chory na cukrzycę przyjmujący flozyny wydala dziennie nawet 80 g glukozy, czyli w 2 tygodnie ok. 1 kg cukru! Spada poziom glukozy we krwi, więc nie pojawiają się uszkodzenia naczyń krwionośnych. Ale cukier to też kalorie, więc chory chudnie. Poza tym wydala więcej moczu, zmniejsza się też objętość krążącej krwi, co odciąża serce. To kolejne mechanizmy, które tłumaczą, dlaczego te leki tak dobrze wpływają na serce – opowiada prof. Czupryniak.

Wraz z moczem chory traci też sód, co prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi, a to też jest korzystne dla serca. Wszystkie mechanizmy działań flozyn nie zostały jeszcze do końca poznane, wciąż pojawiają się kolejne badania na ten temat: – Gdy organizm traci wraz z moczem glukozę, zaczyna ją uwalniać do krwi ze swoich zapasów wątroba. Robi to dlatego, że jest stymulowana przez glukagon. I właśnie ten wyższy poziom glukagonu też może mieć korzystny wpływ na serce, ponieważ glukagon wpływa na komórki mięśnia sercowego, poprawiając ich metabolizm – dodaje prof. Czupryniak. Skoro organizm pozbywa się glukozy wraz z moczem, to więcej energii czerpie ze spalania tłuszczów, a więc chory również z tego powodu traci na wadze.

Flozyny są już dziś zarejestrowane i stosowane na każdym etapie leczenia cukrzycy typu 2. W Polsce rzadko którego chorego stać na leczenie nimi: żaden nowoczesny lek przeciwcukrzycowy w ostatnich latach nie wszedł do refundacji. – Gdy zastosujemy flozyny u chorego na początku leczenia, nie będzie miał niedocukrzeń, uchroni się przed powikłaniami, uszkodzeniem oczu, nerek, naczyń krwionośnych, schudnie. Chorego, który już przeżył zawał serca, leki będą chronić przed kolejnym incydentem sercowo-naczyniowym. To leki do bardzo szerokiego stosowania, jednak największy efekt będzie u chorych po zawale, u których zmniejszy się ryzyko zgonu. Ich niestosowanie jest po prostu nieetyczne – podkreśla prof. Czupryniak.

Trudno dziś wyobrazić sobie niestosowanie insuliny. Chorzy na cukrzycę w Polsce wciąż czekają na kolejny przełom w leczeniu, zalecany przez Amerykańskie, Europejskie i Polskie Towarzystwa Diabetologiczne.