CAR-T, czyli licencja na zabicie komórek białaczki

W Przylądku Nadziei pierwsze dziecko w Polsce niedawno otrzymało spersonalizowaną immunoterapię, jak nazywane są komórki CAR-T. Na czym polega to leczenie? To „lek”, który nie jest typowym lekiem?

Technologia CAR-T to jedna z najnowocześniejszych technologii w medycynie. Jet wytwarzana dla każdego pacjenta, na bazie jego własnych limfocytów T (komórek układu odpornościowego). Dzięki wektorom wirusowym do genomu limfocytów T w laboratorium wprowadzany jest gen kodujący chimeryczny receptor antygenowy anty CD 19. Umożliwia on „przeprogramowanie” komórek odpornościowych. Dzięki temu powstają limfocyty CAR-T, które uzyskują „licencję na zabijanie” komórek nowotworowych. Ponadto zmienione limfocyty T potrafią przetrwać w organizmie chorego przez wiele miesięcy, zabijając ewentualnie tworzące się kolejne komórki nowotworowe. Chronią w ten sposób przed ewentualną wznową choroby.

Kim jest mały pacjent?

Chłopiec ma 11 lat, na ostrą białaczkę limfoblastyczną zachował w styczniu 2013 roku, czyli 7 lat temu. Od tej pory miał już trzy wznowy choroby, był leczony wszystkimi możliwymi standardowymi terapiami, przeszedł dwie transplantacje szpiku. Za każdym jednak razem choroba powracała. Dostawał również bardzo nowoczesne leki ratunkowe, w tym blinatumomab i inotozumab ozogamycynę, jednak przez cały czas utrzymywała się istotna klinicznie choroba resztkowa, co powodowało, że musieliśmy powtarzać ich kolejne dawki. Jeśli nie podalibyśmy mu CAR-T, za pewien czas miałby znów progresję białaczki. CAR-T jest dla niego terapią ostatniej szansy. A jednocześnie mamy nadzieję, że ta terapia go wyleczy.

Mówi Pan o terapii ostatniej szansy, a jednocześnie o szansie na wyleczenie. Jak to możliwe?

To nowa technologia, jednak z badań klinicznych wynika, że efekty leczenia są spektakularne, zwłaszcza biorąc pod uwagę fakt, że otrzymywały ją osoby, dla których nie było już żadnych szans. Remisja choroby utrzymuje się u 82 proc. pacjentów po 3 miesiącach, a u 98 proc. z nich szpik kostny jest wolny od choroby resztkowej, czyli w tym momencie nie ma śladu białaczki. Ok. 62-65 proc. chorych przeżywa dwa lata bez wznowy choroby. To bardzo dobre wyniki; bez tej terapii szacowany czas przeżycia to kilka miesięcy.

Komórki CAR-T mogą spowodować całkowite wyleczenie?

Tak. Pierwszą osobą na świecie, która otrzymała komórki CAR-T, była 7-letnia Emily, dziewczynka z Filadelfii. Teraz ma 15 lat, jest zdrowa. Wierzę, że u naszego pacjenta terapia zadziała.

W jaki sposób przebiegało leczenie chłopca?

W listopadzie stwierdziliśmy, że stan Olka pozwala na rozpoczęcie leczenia: miał wystarczająco dużo we krwi limfocytów T, żeby można było je pobrać z krwi. Zostały one pobrane, dzięki procesowi leukaferezy, a potem zamrożone i wysłane w ciekłym azocie do laboratorium w USA, gdzie w styczniu tego roku poddano je modyfikacji genetycznej. Następnie zostały znów zamrożone i przywiezione do nas. 3 marca podaliśmy je chłopcu.
To nie jest jeszcze koniec leczenia, ponieważ po podaniu komórek zdarzają się objawy uboczne, spowodowane uwalnianiem cytokin zapalnych. Mogą się zdarzyć objawy neurotoksyczne. Przez minimum 2 tygodnie chłopiec musi być na oddziale w szpitalu. Potem może wyjść do domu, będzie już tylko pod kontrolą, czy nie pojawia się choroba resztkowa.

W Polsce było to czwarte podanie komórek CAR-T, a pierwsze u dziecka. Przylądek Nadziei we Wrocławiu jest jedynym ośrodkiem, w którym można takie leczenie zastosować u dzieci. Trudno było stać się takim ośrodkiem?

Każdy ośrodek musi przejść proces certyfikacji. Może o to ubiegać się jedynie ośrodek, który ma duże doświadczenie w pobieraniu, mrożeniu, rozmrażaniu, przeszczepianiu komórek szpiku, lekarze wiedzą, jak postępować w przypadku pojawienia się działań niepożądanych, które mogą być poważne. Nasza klinika jest największym ośrodkiem w Polsce wykonującym przeszczepienia szpiku u dzieci, dlatego została wybrana jako ośrodek wprowadzania technologii CAR-T dla dzieci w Polsce. Proces przygotowań trwał około roku.

Ilu dzieciom w Polsce terapia CAR-T mogłaby uratować życie?

Przewidywaliśmy podanie w ciągu trzech miesięcy leczenie czworgu dzieciom. Niestety, jedno zmarło w styczniu z powodu progresji białaczki. Ta terapia nie jest w Polsce refundowana. Wystąpiliśmy o indywidualne zgody do Ministerstwa Zdrowia w ramach tzw. RDTL (ratunkowego dostępu do technologii lekowych). W przypadku drugiego dziecka, ponieważ nie było decyzji ministra o finansowaniu CAR-T, zdecydowaliśmy się na przeszczepienie szpiku. Obecnie dziecko jest po przeszczepie, jeśli minister zdrowia wyrazi zgodę na finansowanie CAR-T, to zastosujemy ją w przypadku wystąpienia wznowy po przeszczepieniu. Trzecie dziecko czeka na zgodę ministra na finansowanie CAR-T. Gdyby ona była, to moglibyśmy próbować pobierać limfocyty, ponieważ jego sytuacja zdrowotna jest bardzo trudna. Bez zgody na finansowanie dyrektor szpitala nie wyrazi zgody na przyjęcie pacjenta, gdyż terapia kosztuje ponad milion złotych.
Czwartym chłopcem jest właśnie Olek, któremu podaliśmy CAR-T.

Czyli życie tych dzieci zależy od pieniędzy, zgody ministra zdrowia. A w jaki sposób udało się sfinansować pierwsze podanie CAR-T?

Na początku listopada wystąpiliśmy z pierwszymi wnioskami do Ministerstwa Zdrowia o finansowanie terapii CAR-T w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych. Wniosek jest najpierw oceniany przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. W połowie stycznia Rada Przejrzystości AOTMiT wydała pozytywną rekomendację. Z niewiadomych przyczyn dwa tygodnie później prezes AOTMiT wydał rekomendację negatywną. Minister zdrowia wydał również decyzję negatywną. Złożyliśmy od niej odwołanie (trzy wnioski), czekamy na decyzję - mając nadzieję, że jednak będzie pozytywna.
Nie doszłoby do podania CAR-T gdyby nie to, że fundacja „Na Ratunek Dzieciom z Chorobą Nowotworową”, która od wielu lat nas wspiera, dała obietnicę szpitalowi, że jeśli ministerstwo nie zapłaci i nie uda się zebrać odpowiedniej ilości pieniędzy w ramach zbiórek publicznych, to fundacja nam pomoże. Udało się zebrać większość pieniędzy dzięki zbiórkom, wykorzystując siepomaga.pl. Resztę dołożył rodzic dziecka, które nie doczekało terapii CAR-T. Dzięki temu udało się zebrać pieniądze.

Milion złotych zebranych dzięki zbiórkom; oczy wszystkich osób, które wpłaciły pieniądze, są zwrócone na Przylądek Nadziei we Wrocławiu, mając nadzieję, że terapia chłopca się powiedzie i nigdy nie dojdzie u niego do wznowy choroby. Jednak tego typu leczenie - którego nie można już nazwać eksperymentalnym - nie powinno odbywać się dzięki zbiórkom pieniędzy…

Jeśli minister wyrazi zgodę na sfinansowanie CAR-T, w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych - na co mamy nadzieję - to środki, które zostały zebrane dla Olka, wydamy na inne leki, na których finansowanie minister nie może wyrazić zgody, ponieważ nie mają jeszcze rejestracji w Europie. Stosujemy je, jeśli wyczerpaliśmy już wszelkie metody leczenia i pozostały nam tylko takie, które nie są zarejestrowane. Rozumiem fakt, że ministerstwo nie może finansować terapii, które są niesprawdzone, są one pewnego rodzaju eksperymentem medycznym, które odważamy się zastosować, bo chcemy zrobić wszystko, by dziecko żyło i są one ostatnią szansą.
Jeśli jednak chodzi o terapię komórkami CAR-T, to jest to leczenie zarejestrowane zarówno w USA przez amerykańską FDA (Food and Drug Administration), jak w Europie przez Europejską Agencję Leków. Nie widzę powodu, dla którego nie znalazłyby się pieniądze dla tej garstki dzieci w Polsce na tak nowoczesną terapię. Może być to rocznie ok. 10 dzieci. Wiem, że w polskiej ochronie zdrowia są problemy, mamy ogromne deficyty kadrowe w ochronie zdrowia, mamy obecnie problem koronawirusa, jednak znalezienie pieniędzy przez Ministerstwo Zdrowia dla 10 dzieci na terapię ostatniej szansy jest również ważne - zwłaszcza w ośrodku, który włożył wiele wysiłku w to, by stać się ośrodkiem certyfikowanym. To ważne dla tych dzieci, ich rodzin, dla nas, lekarzy i całego personelu, który walczy o ich życie, ale także dla wizerunku Polski jako nowoczesnego państwa. Mamy nadzieję, że pieniądze na ratunek tych dzieci się zna

Prof. Krzysztof Kałwak jest hematologiem, pracuje w Klinice Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej we Wrocławiu