Otyłość trzeba leczyć jak cukrzycę

Katarzyna Pinkosz: Polskie dzieci tyją najszybciej w Europie. Dlaczego? Przyczyną jest to, co jedzą, genetyka, choroby tarczycy?

DR HAB. Paweł Matusik: Nie mówmy: „Dzieci tyją”, tylko: „Dzieci chorują na otyłość”. To nie jest „problem tycia”. Otyłość jest chorobą i dzieci na nią chorują – tak samo jak osoby dorosłe. Czynniki, które doprowadzają do rozwoju tej choroby, są głównie środowiskowe. Jest ich wiele. Predyspozycja genetyczna to jeden z nich, jednak na pewno nie kluczowy. Wpływ mają czynniki epigenetyczne: jeśli przed decyzją o ciąży nieprawidłowo się odżywiamy, palimy papierosy, nadużywamy alkoholu, to modyfikujemy swoje geny i możemy przekazać dzieciom pewne nieprawidłowości. Jednak kluczowe czynniki, które doprowadzają do otyłości, to suma prostych błędów. Jednym z nich jest zbyt duży przyrost masy ciała w ciąży, bo wciąż uważa się, że w ciąży „trzeba jeść za dwoje”. Może on wygenerować cukrzycę ciążową. Kolejna rzecz – sztuczne karmienie niemowlęcia i nieprawidłowe rozszerzanie diety. Często już dwu–trzylatek ma otyłość, a to generuje kolejne problemy. Ważnym zjawiskiem jest pamięć metaboliczna: dzieci, które są nieprawidłowo żywione we wczesnym okresie dzieciństwa, mają predyspozycję do tycia na całe życie.

Winne są więc błędy rodziców?

Podczas rozmowy z pacjentem – czy jego rodzicem – staram się nie szukać winnych. Nie możemy tworzyć atmosfery obwiniania się o to, co się stało. Musimy tłumaczyć, dlaczego tak się stało, ale również znaleźć rozwiązanie i ustalić pewien plan terapeutyczny, w który muszą być włączeni pacjent i jego rodzina. Otyłość wciąż często jeszcze nie jest postrzegana jako choroba – również przez środowiska medyczne. Lekarze często boją się zaczynać rozmawiać na ten temat z pacjentem z prostego powodu – nie wiedzą, co mu poradzić i w jaki sposób podjąć leczenie. Poza standardowym tekstem w stylu: „Proszę mniej jeść i więcej się ruszać”.

Dlaczego to nie wystarcza?

Ponieważ to jest bardzo niekonkretne zalecenie. Zwykle, gdy ktoś jest chory, dajemy bardzo konkretne zalecenia: pacjent ma np. rano zażywać tabletkę, dostać co tydzień zastrzyk, iść na operację. Jeśli pacjentowi z otyłością powiemy: „Proszę mniej jeść i więcej się ruszać”, to jest to bardzo niekonkretne. Gdy pacjent choruje na otyłość II lub III stopnia, to zalecenia muszą być bezkompromisowe, np. „Proszę od dzisiaj przestać pić jakiekolwiek dosładzane napoje” lub: „Proszę zjeść dwie porcje owoców dziennie – pierwszą na drugie śniadanie, drugą na podwieczorek”.

W przypadku otyłości większość zaleceń leży po stronie pacjenta. Oczywiście, od niedawna mamy też dostępną farmakoterapię, która wspiera leczenie otyłości. Otyłość jest chorobą przewlekłą i – tak jak inne choroby przewlekłe – wymaga stałego leczenia. Nie możemy pacjentowi mydlić oczu, że to jest „tylko na chwilę”. Leczenie jest nakierowane na trwałą zmianę. Dopiero ta zmiana prowadzi do poprawy w zakresie objawów choroby (redukcja masy ciała), a potem do utrzymania prawidłowych parametrów, aby otyłość była pod kontrolą. Jeżeli mamy pacjenta, którego otyłość jest na bardzo poważnym etapie rozwoju choroby, to trzeba powiedzieć uczciwie, że on nigdy nie może wrócić do dawnych nawyków. Tak jak chory na cukrzycę typu 1 nie może odstawić insuliny.

Cukrzycę można zdiagnozować za pomocą badania krwi, nadciśnienie tętnicze – mierząc ciśnienie. A jak diagnozuje się otyłość?

U dorosłych zwykle bierze się pod uwagę BMI, u dzieci też kierujemy się BMI, używając jako norm siatek centylowych. Jednak nie należy patrzeć tylko na parametry antropometryczne. Pacjent może już mieć powikłania, np. w postaci nadciśnienia tętniczego, stanu przedcukrzycowego, zaburzeń lipidowych, mimo że jego BMI spełnia dopiero kryteria nadwagi. Metabolicznie to jednak już jest pacjent z otyłością. Rodzice często poszukują przyczyn otyłości, oczekują od nas badań, które wyjaśnią, dlaczego dziecko jest otyłe. Szukają przyczyn hormonalnych, endokrynologicznych, chorób tarczycy… Natomiast tak naprawdę jest to ułamek procentu przyczyn. Trzeba skupić się na powikłaniach, bo one pojawiają się bardzo wcześnie. To np. cukrzyca typu 2, o której u dzieci mówi się od niedawna. Ryzyko, że rozwinie się ona szybciej i będzie miała cięższy przebieg u dziecka, jest większe niż u osoby dorosłej. Podstawowe badania dotyczące otyłości powinny być wykonane już przez lekarza rodzinnego.

W leczeniu bardzo ważne są ścisłe wskazówki, których należy przestrzegać?

Zawsze rozmowę z pacjentem zaczynam od wytłumaczenia, czym jest otyłość. Staram się włączyć w ten proces rodziców. Jeśli zgodzimy się, że jest to choroba, to musimy wprowadzić leczenie. Rodzicom mówię, że leczenie będzie wyglądało tak samo, jakby dziecko chorowało na inną chorobę. Przekazuję konkretne zalecenia, które trzeba wykonać. Oczywiście, nie są one łatwe, ale jeśli popatrzymy na terapię jakiejkolwiek choroby, to ona zawsze wiąże się z dyskomfortem dla pacjenta. Nie ma leczenia, które byłoby w 100 proc. komfortowe.

Ma pan pacjentów, którzy poradzili sobie z tą chorobą?

Tak, po pierwszym roku jest spory odsetek osób, które kontynuują leczenie. Jednak blisko jedna czwarta osób nie stawia się na wizyty kontrolne, ponieważ prawdopodobnie oczekiwały innego efektu. Problem leży także po stronie systemu. W poradni, w której pracuję (w ramach NFZ), na wizytę trzeba czekać nawet ponad rok! Patrząc na skalę problemu, terapią otyłości u dzieci (a szczególnie profilaktyką) powinny zajmować się poradnie Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Poradnie wysokospecjalistyczne powinny leczyć tylko w zaawansowanych stadiach choroby lub kiedy konieczne jest specjalistyczne leczenie.

U dzieci można stosować leki w przypadku otyłości?

W przypadku dzieci nie mamy jeszcze żadnego zarejestrowanego leku, który wspierałby proces leczenia otyłości, obecnie zakończyły się badania kliniczne drugiej oraz trzeciej fazy i być może nawet jeszcze w tym roku pojawi się rejestracja leku, który już jest stosowany u dorosłych. Jednak leki mogą tylko wspierać terapię i ułatwiać leczenie. Leki zmienią też nieco stosunek do otyłości – zacznie się patrzeć na nią bardziej poważnie, jak na chorobę. Być może zmniejszą one ryzyko nawrotów – obecnie, gdy choroba po raz kolejny wraca, trudniej jest wrócić do leczenia. Dlatego warto będzie rozważyć leczenie farmakologiczne od samego początku, choć wiele zależy od wieku i stanu pacjenta. Ważne jest też wsparcie rodziny – to też warunkuje powodzenie leczenia.

Od stycznia 2021 r. ma wejść w życie podatek cukrowy – od wysoko słodzonych napojów. Jest pan za jego wprowadzeniem?

Wprowadzenie jakichkolwiek podatków w okresie pandemii nie jest dobre, jednak akurat ten podatek był już przygotowywany od pewnego czasu. To ruch w dobrą stronę. Słodkie płyny, szczególnie u dzieci, są niebezpieczne, ponieważ zaburzają właściwe rozszerzanie diety o nowe produkty, nie pozwalają, żeby dziecko zaczęło jeść produkty o bardziej wyrafinowanym smaku. Przykłady z innych państw, które wprowadziły podatek cukrowy, wskazują na to, że powoduje on spadek spożycia słodkich napojów.

Ważne jest jednak też to, na co wykorzystane byłyby pieniądze z podatku cukrowego?

Na pewno powinny być wykorzystane na walkę z otyłością – na profilaktykę oraz leczenie. Już dawno pojawił się pomysł, by w Podstawowej Opiece Zdrowotnej byli zatrudnieni dietetycy – dziś podobno nie ma na to pieniędzy. Środki uzyskane z podatku cukrowego mogłyby być wykorzystane m.in. na realizację takich pomysłów, a także na wsparcie refundacji leków, które można wykorzystać w leczeniu otyłości. W przypadku dorosłych takie leki już są, w przypadku dzieci – jak wspominałem – mamy już wyniki badań klinicznych i czekamy na rejestrację w populacji pediatrycznej. Są badania naukowe, które potwierdzają pozytywny wpływ takich regulacji jak podatek cukrowy. Tak jak widzimy pozytywne efekty wprowadzenia zakazu palenia w niektórych miejscach publicznych, tak samo bardzo pozytywny efekt może przynieść wprowadzenie podatku cukrowego.

dr hab. n. med. Paweł Matusik jest pediatrą i endokrynologiem, pracuje w Katedrze i Klinice Pediatrii i Endokrynologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach i Poradni Metabolicznej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka (GCZD) w Katowicach.