Absurdy do zmiany: złamanie warunkiem leczenia

O tej chorobie mówi się „cichy zabójca”, i niestety to prawdziwe określenie, patrząc na liczbę zgonów spowodowanych powikłaniami osteoporozy. Tylko na skutek złamania szyjki kości udowej w 2017 r. zmarło ponad 4 tys. osób, czyli dwa razy więcej niż w wyniku wypadków drogowychraopiero.Jesteśmy skazani na osteoporozę? Dlaczego nasze kości z wiekiem słabną?

Niestety, jesteśmy na nią skazani. Osteoporoza jest związana z wiekiem, a żyjemy coraz dłużej. Każdemu z nas, wraz z wiekiem, ubywa masy kostnej, choć nie jest to widoczne. Oczywiście, ma na to wpływ nasz styl życia: mała ilość ruchu, niedobory wapnia, związane często z dietą niedoborową w ten pierwiastek, niedobory witaminy D (ma je ok. 95 proc. osób w naszej strefie klimatycznej zimą). Niekorzystne jest też palenie papierosów, picie alkoholu, kawy. Kobietypo 50-55. roku życia, a mężczyźni po 65. roku życia powinni wykonać badanie densytometryczne, sprawdzające gęstość mineralną kości. Takie badanie jest wprost konieczne, gdy doszło do złamania, szczególnie kręgosłupa, biodra, przedramienia. Niestety, z przykrością muszę powiedzieć, że te badania wciąż jeszcze często nie są zalecane przez lekarzy, nawet po złamaniach. Także dostęp do odpowiedniej aparatury jest w Polsce bardzo ograniczony i trudny.

Czy osteoporozie można zapobiec?

W pewnej mierze tak, eliminując czynniki ryzyka, dbając o aktywność fizyczną, dietę bogatą w wapń, suplementując witaminę D. Jednak najpoważniejszym czynnikiem ryzyka jest wiek, a u kobiet także - menopauza i związane z nią zmiany hormonalne. Dziś w Polsce jest około 1,5 miliona kobiet chorych na osteoporozę i ok. 400 tysięcy mężczyzn, czyli w sumie prawie 2 mln osób.

Mniejsza masa kostna oznacza większe ryzyko złamań?

Tak, tzw. złamań niskoenergetycznych, na skutek zwykłego potknięcia się, czyli upadku z wysokości ciała. Szacuje się, że ok. 40 proc. kobiet i 20 proc. mężczyzn będzie miało w ciągu życia przynajmniej jedno złamanie osteoporotyczne. Każde takie złamanie pogarsza jakość życia, pacjent staje się mniej sprawny, co prowadzi do powikłań, także śmiertelnych. Gdy ma się złamany kręgosłup, często dochodzi do zapalenia płuc, złamanie szyjki kości udowej może powodować zakrzepicę. Śmiertelność w ciągu roku po tego typu złamaniu wynosi ok. 20 proc. u kobiet i aż ok. 37 proc. u mężczyzn.

Dobre leczenie może zapobiec złamaniom?

Oczywiście. Dobre leczenie to przede wszystkim leczenie kompleksowe. Po pierwsze konieczne jest wyeliminowanie czynników ryzyka złamania, w tym poprawienie ogólnej sprawności fizycznej i usunięcie z domu wszelkich przeszkód, o które starsza osoba może się potknąć, przewrócić, przez co dochodzi do złamania. Newralgicznym miejscem jest łazienka, gdzie powinny być maty przeciwpoślizgowe. Zamiast wanny lepiej używać brodzika. Ważne jest też to, żeby starsze osoby nie stosowały leków pogarszających ogólną sprawność, czyli np. leków nasennych, zwłaszcza benzodwuazepin. Trzeba też uważać na leki gwałtownie obniżające ciśnienie i pogarszających ogólną orientację (np. przeciwwymiotne). Ważna jest tez dieta bogata w wapń, czyli należy spożywać mleko i jego przetwory.

Wiele osób uważa, że wapń dobrze nie przyswaja się z mleka i jego przetworów.

Faktycznie, u osób starszych często dochodzi do zaniku laktazy - enzymu pomagającego w trawieniu laktozy, czyli cukru mlecznego, dlatego gdy piją mleko, pojawiają się biegunki. Lepsze są przetwory mleczne: kefiry, jogurty, sery. Osoby, które mają uczulenie na białko mleka krowiego, powinny przyjmować preparaty wapnia - co najmniej 1 g dziennie. Przy okazji dementuję jeszcze jeden mit: przyjmowanie w takiej ilości wapnia nie grozi miażdżycą. Ważna jest też suplementacja witaminy D3. Nawet 95 proc. osób w Polsce ma zimą niedobór witaminy D3. Kiedyś uważało się, że wystarczą małe dawki, dziś wiemy, że powinno to być 2-4 tys. jednostek witaminy D3 dziennie.

Kiedy konieczne jest już przyjmowanie leków?

Jeśli badanie densytometryczne wykaże obniżoną masę kostną, trzeba podawać leki, które hamują jej dalsze obniżanie, a często także ją poprawiają. Zwykle terapię zaczyna się od podawania bisfosfonianów. Problemem jest to, że organizm trudno je przyswaja. Optymalnie byłoby, żeby pacjent przyjmował je na czczo, pół godziny przed jedzeniem, w pozycji stojącej lub siedzącej i popijał przegotowana wodą. Czemu przegotowana? Bo inaczej bisfosfoniany łączą się z wapniem i nie wchłaniają (gotowanie wody wytrąca z niej wapń).Leki przyjmuje się najczęściej raz na tydzień, czasem raz na miesiąc. Są skuteczne, zmniejszają ryzyko złamań o 60-70 proc. - pod warunkiem, że chory rzeczywiście przyjmuje je regularnie. Niestety, tak nie jest - pacjenci zapominają o przyjmowaniu leków, a często świadomie z nich rezygnują z powodu skutków ubocznych. Po roku już tylko co dziesiąty pacjent przyjmuje leki, a powinny one być stosowane 3-5 lat.

Dlatego obecnie coraz częściej zaleca się stosowanie leku biologicznego, podawanego podskórnie raz na pół roku. Jest wygodniejszy i ma mniejsze działania niepożądane. Początkowo wszędzie na świecie najpierw stosowano bisfosfoniany, dopiero gdy chory ich nie tolerował albo miał złamanie, to dostawał lek biologiczny. Jednak obecnie, ze względu na wygodę stosowania, zaleca się już rozpoczynanie leczenia osteoporozy właśnie od denosubamu, czyli leku podawanego podskórnie.

W Polsce ten lek jest dostępny tylko dla niewielkiej grupy kobiet…

Tak, w ramach listy dla seniorów może go otrzymać bezpłatnie kobieta, która miała złamanie, ma potwierdzoną osteoporozę w badaniu densytometrycznym, a także nietolerancję bisfosfonianów lub nie były one skuteczne. Kobieta po skończeniu 60 lat może kupić ten lek z odpłatnością 30 proc., ale też pod warunkiem spełnienia wszystkich tych kryteriów.

A gdy ma np. 55 lat i złamanie?

To nie ma żadnej refundacji, nawet jeśli doszło do złamania i stwierdzoną osteoporozę.

To absurd podobnie jak to, że musi dojść do złamania, żeby dostać skuteczny lek. Takie zapisy mają jakieś uzasadnienie medyczne?

Oczywiście, że nie. Ten lek działa także bardzo dobrze u osób z osteoporozą, u których jeszcze nie doszło do złamania. Chodzi przecież o to, żeby temu zapobiec.

A co z mężczyznami? To prawda, że lek nie jest refundowany dla mężczyzn?

Tak, w Polsce kryteria refundacyjne uwzględniają tylko kobiety.

Lek działa zależnie od płci?

Oczywiście, że nie. Wcześniej nie dysponowaliśmy badaniami potwierdzającymi działanie leku u mężczyzn. Gdy kiedyś robiono badania u kobiet, trwały one co najmniej 3 lata. Ich celem było ocenienie, czy lek zmniejsza ryzyko złamań, a przy okazji sprawdzano, jak wpływa na densytometrię: czy zwiększa masę kostną. Stwierdzono ścisłą zależność między wzrostem masy kostnej a zmniejszeniem ryzyka złamania. Dlatego u mężczyzn badania uproszczono: trwały dwa lata i miały na celu sprawdzenie, czy wzrasta masa kostna. Założono, że jeśli u kobiet wzrost masy kostnej zapobiega złamaniom, to tak samo będzie u mężczyzn. Skoro badania wykazały, że u mężczyzn, którzy przyjmowali lek, masa kostna rośnie, to należy zakładać, że ryzyko złamań też będzie mniejsze. Dlatego zarówno FDA (Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków) jak EMA (Europejska Agencja Leków) zarejestrowały dentosumab także do leczenia osteoporozy u mężczyzn. Natomiast w Polsce Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, oceniając lek, stwierdziła, że jest on „niedobadany”. Skoro jednak FDA i EMA zarejestrowały lek u mężczyzn, to nie sądzę, by był sens kolejnych badań. Kto miałby je zrobić?

Mężczyźni powinni więc też móc ten lek stosować?

Tak, zresztą jest on od dawna stosowany u mężczyzn przy przerzutach raka prostaty do kości. I jest bardzo skuteczny.

Niedawno uczestniczył pan w debacie na temat osteoporozy wspólnie z wiceministrem Maciejem Miłkowskim. Czy są nadzieje, że lek wkrótce będzie szerzej dostępny dla pacjentów?

Minister podkreślał, że temat osteoporozy dla niego jest bardzo ważny; ja też starałem się go przekonać argumentami merytorycznymi, które przytaczałem.

Prof. Witold Tłustochowicz pracuje w Klinice Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, przez wiele lat był konsultantem krajowym w dziedzinie reumatologii