Światowy standard w jedynce, rewolucja w dwójce: zmiany w leczeniu cukrzycy w Polsce

Przed 2019 rokiem o cukrzycy w Polsce mówiło się jako o zapomnianym priorytecie. Źle leczona choroba powoduje poważne powikłania, prowadzi m.in. do zawałów i niewydolności serca, udarów mózgu, niewydolności nerek, zespołu stopy cukrzycowej i konieczności amputacji nogi, problemów z widzeniem, jednak do niedawna w Polsce nie refundowano żadnego z nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych w cukrzycy typu 2. Eksperci często zwracali uwagę, że stosunkowo dobrze leczona jest w Polsce cukrzyca typu 1, natomiast w cukrzycy typu 2 odstajemy od świata. W 2019 tyle wydarzyło się, jeśli chodzi o cukrzycę, że nazwano to wręcz „kopernikańskim przewrotem”.

„Jedynka” to już światowy standard

– Wiemy, że chorzy z cukrzycą typu 1 rozpoznaną w dzieciństwie, mogą mieć najpoważniejsze powikłania, ponieważ czas trwania choroby jest u nich bardzo długi. Dlatego najważniejsze, by tę populację leczyć nie „średnio” czy „dobrze”, tylko „bardzo dobrze”. I takie mamy dziś możliwości dzięki decyzjom podjętym przez pana wiceministra Macieja Miłkowskiego. Nasi pacjenci pediatryczni są leczeni najlepiej w Europie, wyniki leczenia mamy lepsze niż w USA! Jeszcze niedawno 80 proc. czasu w ciągu doby nasi pacjenci mieli nieprawidłowe poziomy cukru we krwi (hiperglikemię lub hipoglikemię), dziś dzięki dostępowi do nowych technologii dozujących insulinę i monitorujących glikemię 70 proc. czasu spędzają w tzw. normoglikemii – przekonywała prof. Małgorzata Myśliwiec, kierująca Katedrą i Kliniką Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Na uzyskanie tak dobrego wyrównania cukrzycy składa się wcześniejsza refundacja osobistych pomp insulinowych oraz systemu do ciągłego monitorowania glikemii sprzężonego z pompą insulinową. W październiku 2019 roku wprowadzono też refundację elektrod do monitorowania glikemii za pomocą skanowania dla dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 od 4. do 18. roku życia. W sposób dyskretny pacjenci i opiekunowie młodszych dzieci mogą szynko zmierzyć poziom cukru we krwi.

Rewolucja w „dwójce”

Największym przełomem było wprowadzenie w 2019 roku do refundacji flozyn (trzy leki), a od stycznia 2020 roku leków inkretynowych. Te dwie grupy leków zmniejszają liczbę powikłań, zwłaszcza sercowo-naczyniowych i nerkowych, zawałów serca, udarów mózgu, niewydolności nerek. – Wprowadzenie tych dwóch leków spowoduje, że jakość życia pacjentów będzie znacznie lepsza, spadnie liczba powikłań naczyniowych, incydentów sercowo-naczyniowych, ilości hospitalizacji, nieobecności w pracy, rent inwalidzkich. To ogromny przeskok w diabetologii – mówiła prof. Małgorzata Myśliwiec.

O przełomowym charakterze tych leków świadczy m.in. fakt, że w Charakterystyce Produktu Leczniczego dwóch leków (empagliflozyny i liraglutydu – leku inkretynowego) zaznaczono nawet, że są to leki wydłużające życie, co zdarza się wyjątkowo.

Obie grupy leków w Polsce na receptę ze zniżką na razie mogą otrzymać chorzy na cukrzycę typu 2, którzy spełniają określone kryteria: poziom wyrównania metabolicznego mierzony HbA1c jest powyżej 8% pomimo stosowania dwóch doustnych leków przeciwcukrzycowych oraz po incydentach sercowo-naczyniowych. W przypadku refundowanego od stycznia 2020 leków inkretynowych dodatkowym kryterium jest BMI równe lub wyższe niż 35: mają one bowiem dodatkowe właściwości silnie obniżające masę ciała, co jest bardzo istotne, gdyż większość osób z cukrzycą ma nadwagę i otyłość. W odróżnieniu od insulin, których stosowanie u chorych na cukrzycę często powoduje wzrost masy ciała, stosowanie flozyn i inkretyn powoduje spadek masy ciała. Jest on szczególnie duży w przypadku stosowania leków inkretynowych (ta sama substancja czynna, co w liraglutydzie, tylko w większej dawce, jest już zarejestrowana w leczeniu otyłości).

– Tak wiele w cukrzycy udało się zmienić dzięki bardzo dobrej współpracy z diabetologami i firmami farmaceutycznymi. Jeśli chodzi o dzieci oraz młodzież, to muszą oni być najlepiej leczeni, dlatego mamy nieco inne standardy dla populacji pediatrycznej i dla dorosłych w cukrzycy typu 1. Cieszę się też bardzo z refundacji flozyn i inkretyn. Była to bardzo ważna decyzja, trudna kosztowo, ze względu na dużą grupę pacjentów. Przy obecnych wskazaniach jest to ok. 200 tys. osób. Już w pierwszych dwóch miesiącach ponad 23 tys. chorych zaczęło korzystać z flozyn. Efekty są znakomite, tak więc efekty kliniczne wprowadzenia tych leków do refundacji będą bardzo korzystne - zapewniał wiceminister Maciej Miłkowski.

Plany na 2020

– Będę namawiała pana ministra do rozszerzenia refundacji osobistych pomp insulinowych i systemów do monitorowania glikemii także dla pacjentów dorosłych. Możemy uzyskać u pacjentów normoglikemię, czyli zapobiec powikłaniom. Ważna byłaby też refundacja analogu ultra szybko działającej insuliny, która zapobiega epizodom hiperglikemii bezpośrednio po posiłku i hipoglikemii w okresie późniejszym. Profil farmakokinetyczny jej działania jest niemal taki, jak insuliny wydzielanej przez zdrowe komórki beta trzustki, to szczególnie idealna insulina do osobistych pomp insulinowych – mówiła prof. Myśliwiec.

Ultra szybko działającą insulinę Fiasp można stosować do 2 min przed posiłkiem i do 20 min po jego spożyciu, co powoduje, że pacjent nie musi czekać po podaniu insuliny, może od razu spożywać posiłek. W przypadku małych dzieci czy osób starszych, gdy nie można przewidzieć, ile zjedzą, można podać insulinę nawet po posiłku. Tę insulinę mogą stosować zarówno osoby używające pomp inusulinowych, jak podające ją penem.

W cukrzycy typu 2 eksperci liczą na rozszerzenie grup leczonych flozynami i inkretynami. Amerykańskie, Europejskie i Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zalecają indywidualizację terapii i stosowanie tych leków, gdy pierwszy lek (metformina) przestaje być wystarczający, a pacjent ma ryzyko sercowo-naczyniowe.

Prof. Małgorzata Myśliwiec podkreślała też, jak ważne jest, aby pacjenci byli dobrze wyedukowani i stosowali się do terapii. Wiceminister Maciej Miłkowski zaznaczył, że od stycznia jest już możliwość porady pielęgniarskiej także porady diabetologicznej. Zaznaczył również, że trzeba poprawić program leczenia stopy cukrzycowej, co może zapobiec konieczności amputacji. – Do tego jest potrzebna jednak lepsza wycenia opieki nad chorymi, refundacja opatrunków, lepsza opieka pielęgniarko-lekarska nad pacjentem i stosowanie się pacjenta do zaleceń. Będziemy nad leczeniem cukrzycy mocno pracować w 2020 roku – obiecał minister Miłkowski.

Oczekiwania w diabetologii na 2020 rok:

- Rozszerzenie refundacji osobistych pomp insulinowych i systemów monitorowania poziom glikemii dla osób dorosłych
- Refundacja insuliny ultra szybko długodziałającej
- Rozszerzenie refundacji flozyn i inkretyny
- Poprawa opieki leczenia zespołu stopy cukrzycowej
- Wprowadzenie porady edukacyjnej