Pacjenci z chorobami serca i naczyń są osobami o podwyższonym ryzyku ciężkiego przebiegu infekcji spowodowanej koronawirusem. Co powinni robić, by ustrzec się zakażenia?
Rzeczywiście osobami wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu infekcji są m.in. pacjenci z niewydolnością serca, po przebyciu zawale serca, z nasiloną chorobą wieńcową, palacze papierosów, ale także osoby z nieuregulowanym ciśnieniem tętniczym, cukrzycą, wysokim stężeniem cholesterolu oraz przewlekłymi chorobami płuc. Oprócz zaleceń dotyczących izolacji i higieny w ich przypadku ważne jest przede wszystkim regularne przyjmowanie leków i stosowanie, na ile jest to tylko w obecnej sytuacji możliwe, wszelki zaleceń lekarskich.
Wśród tych zaleceń jest obniżenie cholesterolu LDL, czyli tzw. złego cholesterolu - do pożądanego poziomu. Dlaczego jest to tak ważne?
Właściwa kontrola hipercholesterolemii jest ważna u każdej osoby, natomiast szczególnie ważna u pacjenta, który przeszedł zawał serca albo udar mózgu. Ryzyko wystąpienia kolejnego zawału serca lub udaru mózgu, a również ryzyko zgonu, jest u niego znacznie wyższe niż u osoby, która nie przeszła zawału czy udaru.
Dlaczego „zły” cholesterol tak trudno obniżyć?
Cholesterol pochodzi z dwóch źródeł. Źródłem pierwszego jest pożywienie: cholesterol dostarczmy do organizmu wraz z produktami spożywczymi, jakie spożywamy - wchłania się on w jelitach. Drugim źródłem jest wątroba, która produkuje cholesterol. Niektóre osoby nieprawidłowo się odżywiają i dlatego mają za wysokie stężenie cholesterolu LDL. Są też osoby, u których wątroba z powodu uwarunkowań genetycznych produkuje szczególnie dużo cholesterolu. A w wielu przypadkach mechanizm jest mieszany. Najważniejszą przyczyną hipercholesterolemii jest niezdrowy styl życia, czyli nieprawidłowe wybory żywieniowe i brak regularnej aktywności fizycznej. Zmiana stylu życia na prozdrowotny najczęściej istotnie obniża stężenie cholesterolu. Jeśli natomiast pacjent ma również niekorzystny układ genów, to efekty zmiany stylu życia często nie są wystarczające. Dotyczy to również pacjentów o szczególnie dużym ryzyku wystąpienia zawału serca i udaru mózgu.
Zawsze warto więc zmodyfikować styl życia, jednak nie zawsze to jest wystarczające. Najczęściej stosowanymi lekami obniżającymi stężenie cholesterolu są statyny. Wiele osób obawia się jednak ich przyjmowania. Słusznie?
Niesłusznie. Korzyści z przyjmowania statyn są bardzo dobrze udowodnione. Statyny nie tylko obniżają stężenie cholesterolu, ale przede wszystkim zmniejszają progresję miażdżycy, ryzyko wystąpienia zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca. Zmniejszają ryzyko zgonu i wydłużają życie. Dotyczy to zarówno pacjentów młodych, jak starszych. Największe korzyści widzimy u pacjentów po zawale serce i udarze mózgu, ponieważ mają oni większe ryzyko wystąpienia kolejnego zawału serca lub udaru mózgu. Dlatego staramy się obniżyć u nich stężenie cholesterolu do niższych poziomów niż w przypadku osoby, która nie miała zawału serca, ani udaru mózgu. Ponadto w ostatnich latach naukowcy wyróżnili grupę pacjentów o szczególnie dużym ryzyku sercowo-naczyniowym. To osoby, które w ostatnich dwóch latach miały dwa incydenty sercowo-naczyniowe, np. zawał serca i udar mózgu, albo dwa zawały serca. Z wielu badań wynika, że z każdym incydentem sercowo-naczyniowym rośnie ryzyko kolejnego zawału i udaru.
Czy statyny zawsze są wystarczające, by obniżyć stężenie cholesterolu LDL do optymalnego stężenia?
Korzyści ze stosowania statyn są udowodnione, jednak mogą one powodować skutki uboczne. Z tego powodu niektóre osoby nie mogą stosować takich dawek statyn, jak to byłoby konieczne. Są pacjenci (niewielu), którzy w ogóle nie mogą stosować statyn. Zdarza się też, że te leki - nawet w dawce maksymalnej - nie są wystarczająco skuteczne, to znaczy nie obniżają stężenia cholesterolu LDL do oczekiwanego poziomu. Zdarza się to szczególnie u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, którzy mieli już zawał serca, udar mózgu. W takim przypadku do statyny dołączamy drugi lek obniżający stężenie cholesterolu - najczęściej jest to ezetymib (utrudnia on wchłanianie przez jelita cholesterolu). Obniża on dodatkowo stężenie cholesterolu LDL o kilkanaście proc. Jeśli takie „podwójne leczenie” nie jest wystarczające, to w kolejnym etapie powinniśmy włączyć do leczenia inhibitor białka PCSK-9.
Inhibitory białka PCSK-9: co to za leki?
Inhibitory PCSK-9 to nowatorska grupa leków; podaje się je w iniekcjach raz na dwa-cztery tygodnie. Mają zupełnie inny mechanizm działania niż statyny i ezetymib, co jest ich dużą zaletą. Niezależenie czy pacjent jest leczony statyną, czy nie, inhibitory białka PCSK9 dodatkowo obniżają stężenie cholesterolu o około 60 proc. Takie potrójne leczenie: statyna, inhibitor wchłaniania cholesterolu i inhibitor białka PCSK9 jest obecnie najskuteczniejszą kombinacją leków w leczeniu ciężkiej hipercholesterolemii. Jeśli się je stosuje, to u prawie wszystkich pacjentów możliwe jest uzyskanie prawidłowego stężenia cholesterolu i zmniejszenie ryzyka kolejnego zawału serca czy udaru mózgu.
Oczywiście, musimy także pamiętać o innych czynnikach ryzyka, jak np. nadciśnienie tętnicze i cukrzyca: leczenie tych schorzeń jest równie ważne. Szczególnie w czasach obecnej pandemii.
Inhibitory PCSK9 niedawno zostały zrefundowane dla chorych z hipercholesterolemią rodzinną i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Jeden z leków tej grupy - ewolukumab - zyskał pozytywną rekomendację AOTMiT dla udostępnienia go pacjentom po wielokrotnych zdarzeniach sercowo-naczyniowych (zawał, udar). U tych pacjentów takie leczenie jest szczególnie ważne?
Im więcej mamy możliwości leczenia, tym lepiej. Byłoby znakomicie, gdyby leki te były dostępne dla jak najszerszej grupy chorych pacjentów. Jednak najważniejsze jest, by były dostępne dla pacjentów o szczególnie dużym ryzyku sercowo-naczyniowym, np. dla pacjentów wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka, którzy przebyli zawał serca lub udar mózgu i mają duże ryzyko wystąpienia kolejnego zawału lub udaru, a dotychczasowe leczenie mające na celu obniżenie poziomu cholesterolu przy użyciu statyny i ezetymibu było nieskuteczne lub nie można go było zastosować.
Możliwość stosowania tego typu leczenia to ewidentne korzyści dla pacjentów. A dla systemu ochrony zdrowia?
Nowoczesne leczenie zmniejsza ryzyko zawału serca i udaru mózgu, a takie leczenie najczęściej jest bardzo kosztowne. Nowoczesne leki często więc zmniejszają koszty dla systemu ochrony zdrowia. Warto też pamiętać o wpływie na koszty pośrednie chorób, których takie leki mogą pomóc uniknąć. Szczególnie dobrze widać taki efekt w przypadku osób czynnych zawodowo. Skuteczne leczenie może zapobiec konieczności wypłacania zasiłków chorobowych i rent, zapobiega też zmniejszaniu się liczby osób czynnych zawodowo. Wpływ na koszty pośrednie często trudno oszacować, a są one najczęściej istotnie wyższe niż korzyści wynikające bezpośrednio ze zmniejszenia kosztów leczenia chorych.
To leki nowoczesne, ale czy bezpieczne?
Opublikowano wiele wyników badań, w których oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania. Wynika z nich, że inhibitory PCSK-9 są dobrze tolerowane, bezpieczne, a przy tym skuteczne. W większości badań częstość występowania potencjalnych działań niepożądanych była podobna do częstości ich występowania w grupie przyjmującej placebo.
Z powodu epidemii koronawirusa na listach refundacyjnych przez najbliższych kilka miesięcy nie będą pojawiały się nowe leki. Czy to słuszne, skoro leczenie chorób przewlekłych, w tym szczególnie kardiologicznych, powinno być obecnie jak najbardziej optymalne?
Najważniejsze jest, by pacjenci z poważnymi przewlekłymi chorobami, jak np. nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca, niewydolność serca, chorobą wieńcową nie przerywali dotychczas stosowanego leczenia. Mogłoby to doprowadzić do kolejnego zawału serca, zaostrzenia niewydolności serca, a nawet, w części przypadków, do zgonu. Dlatego ważne jest, by nie przerywali terapii, kontaktowali się z lekarzem, gdyby wystąpiły niepokojące objawy czy zaczynało brakować im leków.
Żałuję, że lista leków refundowanych nie będzie nowelizowana w ciągu najbliższych kilku miesięcy. Jak sądzę, wszystkie siły osób zarządzających polskim systemem ochrony zdrowia są obecnie skierowane na walkę z epidemią, jednak nie można zapominać też o pacjentach z innymi schorzeniami.
Prof. Piotr Jankowski, kardiolog, Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum UJ
Dalsze rozpowszechnianie artykułu tylko za zgodą wydawcy tygodnika Do Rzeczy.
Regulamin i warunki licencjonowania materiałów prasowych.