Niechlubne pierwsze miejsce Polski w statystykach. Jest szansa na zmianę?

Jak konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii oceniłby Pan stan serca Polaków?

Nie jest najlepszy. Zaczynamy wcześniej chorować niż przeciętny Europejczyk, wcześniej mamy zawały, wcześniej rozwija się u nas niewydolność serca, wcześniej mamy udar. Więcej osób przedwcześnie umiera. Średnia długość życia mężczyzny w Polsce to 72-73 lata, kobiety 81-82 lata, podczas gdy w Europie jest to 3-4 lata więcej.

To wina tylko stylu życia?

Częściej palimy papierosy, za mało się ruszamy, jemy za mało warzyw i owoców, za dużo tłuszczów, mięsa, cukru. Aczkolwiek, jeśli popatrzymy na to, co dziś znajduje się na naszych stołach, to widać, że powoli nawyki żywieniowe się zmieniają. Do ideału jednak jeszcze nam daleko. Kolejna rzecz: zanieczyszczenie środowiska - jeśli popatrzeć na mapę zanieczyszczeń w Europie, Polska ma kolor najciemniejszy. A najdrobniejsze zanieczyszczenia powietrza, które wdychamy, przenikają do krwi, niszcząc naczynia krwionośne.

Przyczyną tego, że żyjemy krócej niż mieszkańcy zachodniej Europy, są wciąż głównie choroby serca?

Tak, 48-50 proc. przyczyn zgonów to choroby serca i naczyń. Mówimy: „naczyń”, gdyż miażdżyca dotyka nie tylko serca, ale też naczyń krwionośnych, zarówno dużych tętnic, np. szyjnych, jak małych tętnic wieńcowych. Podobnie podwyższone stężenie cholesterolu czy nadciśnienie tętnicze działają tak samo niekorzystnie na serce, jak na duże tętnice i drobne naczynia wieńcowe. Na to, że żyjemy krócej, ma też wpływ na pewno gorszy dostęp do ochrony zdrowia i nowoczesnego leczenia.

Kiedyś w kontekście chorób serca mówiło się głównie o zawale, miażdżycy. O niewydolności serca się nie wspominało, tymczasem okazuje się, że w Polsce choruje na nią nawet milin osób. Ta choroba zagraża życiu tak samo jak zawał?

Niewydolność serca nie jest jedną chorobą, to zespół objawów, które mogą wynikać z uszkodzonego serca. Może ono być uszkodzone w wyniku różnych chorób, np. choroby wieńcowej, której ostrą postacią jest zawał serca. Najczęstszą przyczyną niewydolności serca jest jednak długo trwające nadciśnienie tętnicze: często nierozpoznane, nieleczone. Albo leczone, ale nieefektywnie.

Jednym z pierwszych objawów niewydolności jest zadyszka, szybkie męczenie się. Wiele osób, gdy ma takie objawy, uważa, że są normalne, spowodowane np. tym, że mamy o kilka lat więcej lub pojawiła się nadwaga.

Faktycznie, pierwsze objawy niewydolności serca to zmniejszona tolerancja wysiłku: trudniej nam wykonać to, z czym nie mieliśmy jeszcze niedawno problemu. Część osób lekceważy ten objaw, uważając, że to normalne, z racji nadwagi, wieku. Przyzwyczaja się do wykonywania coraz mniejszego wysiłku; zamiast spacerować, jedzie samochodem; nie wchodzi po schodach, tylko jedzie windą. Kolejnym objawem niewydolności serca jest duszność. Gdy niewydolność serca postępuje, mogą pojawiać się kolejne objawy, takie jak obrzęki nóg, powiększenie obwodu brzucha, sinica, niewydolność innych narządów.

Statystyki pokazują, że Polska jeszcze przed epidemią koronawirusa zajmowała pierwsze miejsce, jeśli chodzi o liczbę hospitalizacji z powodu niewydolności serca, spośród wszystkich krajów OECD. Skąd to niechlubne pierwsze miejsce?

Polska faktycznie ma bardzo wysoki wskaźnik hospitalizacji: prawie 700 na 100 tys. mieszkańców, podczas gdy średnia dla krajów OECD to ok. 230-250. Głównym powodem jest nieodpowiednio zorganizowana opieka ambulatoryjna. Coraz lepiej w Polsce leczy się ostre stany, np. zawały serca, pacjenci z tego powodu nie umierają, jednak u części rozwija się niewydolność serca. Wychodzą ze szpitala i są w większości pozbawieni kompleksowej opieki. Chociaż i tu widać poprawę, ponieważ od 3 lat działa program kompleksowej opieki nad pacjentem po zawale serca (KOS-zawał). Jednak w Polsce objętych jest nim tylko ok. 12-13 proc. pacjentów po świeżym zawale serca. Od kilku lat próbuje się wdrożyć program opieki koordynowanej nad pacjentem z niewydolnością serca, niekoniecznie pozawałową (tzw. KONS).

Dlaczego to się jeszcze nie udało?

Pilotaż miał rozpocząć się od września 2019 roku, wszystko już było przygotowane. Zapewne epidemia koronawirusa jeszcze ten proces opóźni. Zorganizowanie opieki nad chorymi z niewydolnością serca jest bardzo ważne, żeby odpowiednio wcześnie wychwycić chorobę i dobrze ją leczyć, uniknąć zaostrzenia i konieczności pobytu w szpitalu. Każda hospitalizacja z powodu niewydolności serca skraca życie. To znaczy: oczywiście skraca je nie tyle hospitalizacja, co zaostrzenie, które do niej prowadzi.

Dziś, gdy mamy epidemię koronawirusa, tym bardziej należałoby robić wszystko, by ograniczyć konieczność pobytu w szpitalu. Co trzeba zrobić?

Ważna jest dobra opieka ambulatoryjna, która u nas kuleje. W Polsce ok. 3-4 proc. budżetu NFZ jest wydawane na leczenie niewydolności serca, a ponad 90 proc. tej kwoty obejmuje leczenie szpitalne. Gdyby te pieniądze wydać wcześniej, dobrze zorganizować opiekę i leczenie ambulatoryjne, to efekty byłyby znacznie lepsze. Chodzi o to, żeby pacjent był pod opieką specjalisty, ale też lekarza rodzinnego, pielęgniarki, dietetyka, rehabilitanta. W tej chorobie ważna jest samokontrola, ale również zdalne monitorowanie pacjenta: dzięki temu można wychwycić takie objawy jak wzrost masy ciała, przewodnienie, pojawienie się obrzęków, wzrost częstości rytmu serca, spadek ciśnienia. To już są oznaki, że pogarsza się wydolność serca. Nieraz wystarczy korekta leczenia i stan pacjenta poprawia się. Dlatego ta dobra opieka jest tak ważna.

Czy niewydolność serca mają tylko osoby starsze?

Dominują osoby powyżej 65 lat, jednak chorują też osoby w wieku produkcyjnym, widzimy pacjentów mających 50-65 lat, zdarzają się też młodsi.

Liczbę hospitalizacji można zmniejszyć także dzięki poprawie leczenia i zastosowaniu nowoczesnych leków?

Jeśli chodzi o refundację, to brakuje szerokiej dostępności do kilku nowych leków np. sakubitrylu/walsartanu. Pojawiają się też nowe leki: kilka lat temu okazało się, że niektóre leki przeciwcukrzycowe są bardzo skuteczne także w leczeniu niewydolności serca. Ich podawanie poprawia komfort życia, rokowanie i przeżywalność także chorych, którzy mają tylko niewydolność serca, bez towarzyszącej cukrzycy. Staramy się, by jeden z tych leków: dapagliflozyna również był dostępny w ramach refundacji dla chorych w Polsce.

Niedawno została ona zarejestrowana przez amerykańską FDA dla chorych z samą niewydolnością serca, bez towarzyszącej cukrzycy. A w Europie?

Mamy nadzieję, że EMA, czyli Europejska Agencja Leków, zarejestruje ten lek na jesieni 2020 dla chorych z niewydolnością serca, bez towarzyszącej cukrzycy. Już dziś jednak Ministerstwo Zdrowia może lek, który jest zarejestrowany w danym kraju - a dapagliflozyna jest zarejestrowana w leczeniu cukrzycy - refundować także w innym wskazaniu, jeśli dane naukowe wskazują, że jest skuteczny.
Dapagliflozyna byłaby potrzebna chorym z niewydolnością serca bez towarzyszącej cukrzycy?
Każdy lek, który jest wsparciem dla osób z niewydolnością serca, byłby potrzebny. Ja nawet teraz zapisuję go pacjentom. Jednak bez refundacji nie wszystkich stać na jego zakup.

Jak to się dzieje, że lek stosowany w cukrzycy może być skuteczny u chorych na niewydolność serca?

W przypadku cukrzycy powoduje on wydalenie nadmiaru glukozy z moczem. W przypadku niewydolności serca ważny jest efekt moczopędny, jednak lek działa też w kilku innych mechanizmach, z których nie wszystkie są jeszcze poznane. Faktem jest, że stosowanie go poprawia wydolność serca, pacjenci mają mniejszą duszność; jeśli mieli obrzęki kończyn dolnych, to one się zmniejszają. Poprawiają się też parametry biochemiczne krwi. Z badań klinicznych wynika, że zmniejsza się liczba hospitalizacji spowodowanych niewydolnością serca.
Warto też pamiętać, że niewydolność serca to nie jest tylko choroba serca. Na skutek tego, że serce - czyli pompa - gorzej działa, dochodzi do całej kaskady zaburzeń metabolicznych. W przewlekłej, długo trwającej chorobie dochodzi np. do niedokrwistości, którą ciężko się leczy, konieczne jest podawanie dożylne żelaza. U pacjentów rozwijają się zaburzenia wchłaniania, dochodzi do zaburzenia funkcji nerek. Pojawia się efekt błędnego koła, ponieważ jedno zaburzenie powoduje drugie. Dlatego tak ważne jest dobre leczenie tej choroby.

Prof. Jarosław Kaźmierczak jest konsultantem krajowym w dziedzinie kardiologii, kierownikiem Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego