W ostatnim czasie poprawił się dostęp do innowacyjnych metod leczenia, ale nadal świat nam ucieka, a polscy pacjenci wciąż nie mają dostępu do pełnego spektrum terapii – mówili 10 sierpnia uczestnicy spotkania Rady Ekspertów ds. Onkologii Medycznej Racji Stanu.
Punktem wyjścia do dyskusji stały się wyniki raportu oceniającego stan opieki onkologicznej w pandemii, przygotowanego na zlecenie ministerstwa zdrowia we współpracy z Narodowym Instytutem Onkologii - Państwowym Instytutem Badawczym. Wiceminister zdrowia, Sławomir Gadomski podkreśli, że z powodu COVID-19 najbardziej ucierpiał obszar wczesnej diagnostyki i profilaktyki. Z danych zawartych w raporcie wynika, iż pilnym wyzwaniem staje się możliwość wykrywania wczesnych zmian nowotworowych w płucach. Dlatego, jak tłumaczył, podjęto decyzję o rozszerzeniu programu profilaktyki w raku płuca, z wykorzystaniem tomografii niskodawkowej, na wszystkie województwa. - Wierzę w to, że działania profilaktyczne przyniosą największe efekty.
Diagnostyka i profilaktyka przede wszystkim
W okresie epidemii zgłaszalność na badania przesiewowe bardzo się pogorszyła, co będzie mieć swoje negatywne skutki w najbliższej przyszłości.
Polska ma obniżoną zgłaszalność z poziomu, który jest mniej zadowalający, niż w innych krajach – tłumaczył prof. Maciej Krzakowski, Konsultant Krajowy w dziedzinie Onkologii Klinicznej. Zwrócił uwagę, że konieczne są wysiłki związane z profilaktyką i diagnostyką chorób nowotworowych.
Bez diagnostyki molekularnej i genetycznej włączanie nowoczesnych terapii będzie bardzo trudne.
Zagadnienie to rozwinął genetyk - prof. Jan Lubiński, Kierownik Zakładu Genetyki i Patomorfologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie podkreślając, że dzięki postępowi diagnostyki rozpoznawane są nowotwory z mutacjami w genach BRCA, takie jak rak piersi i jajnika, ale także rak prostaty i trzustki. Ich oznaczenie służy personalizacji i skuteczności leczenia. Badania genetyczne powinny poprzedzać decyzje o zastosowaniu terapii celowanych u konkretnego pacjenta.
Programy lekowe do poprawy
Prof. Krzakowski wysoko oceniając programy dla: czerniaka, raka płuc czy piersi wskazał też te, które pilnie wymagają gruntownej poprawy, tj. program leczenia raka nerkowokomórkowego i raka wątrobowokomórkowego. - Tutaj trzeba kłaść nacisk na pierwszą linię leczenia. Włączanie nowoczesnych terapii na tym etapie daje o wiele lepsze rezultaty - wyjaśniał.
Dr Leszek Kraj z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego podkreślił, że szansą dla pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym jest immunoterapia w połączeniu z leczeniem antyangiogennym. – Ta grupa chorych, to największa „biała plama” w onkologii. Nie znam drugiego takiego nowotworu, który rozpoznaję u pacjenta w doskonałej formie, kwalifikującego się do każdego leczenia i nie mam mu w Polsce nic do zaproponowania – ubolewał. Podobna sytuacja dotyczy raka trzustki, gdzie brakuje: dostępu do psychologów, specjalistów leczenia żywieniowego, leczenia bólu i w końcu do programów lekowych.
Prof. Paweł Wiechno, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii podkreślił, że część pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym odnosi korzyści z immunoterapii, która powinna się znaleźć w programie lekowym bowiem wydłuża życie pacjentów. Niestety, nie mamy takich programów – ubolewał. Leki immunologicznie aktywne nie są również dostępne dla pacjentów z rakiem pęcherza moczowego. Zmian wymaga także leczenie raka stercza, który ilością zachorowań dorównuje rakowi piersi u kobiet. W tym przypadku, który często dotyczy mężczyzn w podeszłym wieku, jest możliwość sięgnięcia po chemioterapię, która nie jest „dla każdego”. - Pacjentom w gorszej formie chętnie podałbym leki hormonalne, ale nie mogę tego zrobić. Nowoczesne leki hamujące sygnał androgenowy są dostępne w przypadku choroby już przerzutowej, z przerzutami w fazie opornej na kastrację. Powinno być lepsze finansowanie leczenia uogólnionego raka prostaty.
Profilaktyka wirusów onkogennych
W Polsce szacujemy, że żyje ok. 200 tys. osób, które są zakażone wirusem HCV i nie wiedzą o tym. Wirus jest odpowiedzialny za przewlekłe zapalenie wątroby, 60 proc. przypadków raka wątrobowokomórkowego i blisko 2 tys. zgonów co roku – wyliczał drMichał Sutkowski, rzecznik Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Starania, aby lekarze POZ mieli dostęp do testu, który kosztuje ok. 10 zł, trwają od lat. Jestem przekonany, że badania przesiewowe z naszą aktywną rolą pozwoliłyby uchronić przed onkogennymi konsekwencjami WZW C. Jeżeli wcześnie zdiagnozujemy WZW C, mamy trzy bardzo skuteczne terapie, pozwalające całkowicie wyleczyć chorych – dodał dr Janusz Meder, Prezes Polskie Unii Onkologii. Przywołując wieloletnie światowe doświadczenia upomniał się także o skuteczne działania profilaktyczne przeciwko wirusowi HPV. Powinniśmy szczepić przeciw HPV dziewczynki i chłopców przed inicjacją seksualną. Zdaniem prezesa PUO działania te muszą być koordynowane przez program narodowy.
Onkologia kobieca w pandemii
Prof. Mariusz Bidziński, Konsultant Krajowy w dziedzinie Onkologii Ginekologicznej, ubolewał że zredukowana w pandemii diagnostyka onkologiczna u kobiet, wpłynie na pogorszenie się wyników ich leczenia. Podkreślił rolę lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w dotarciu do grup podwyższonego ryzyka zachorowań.
Prof. Radosław Mądry, Kierownik Oddziału Ginekologii Onkologicznej Szpitala Przemienienia Pańskiego w Poznaniu zaznaczył, że diagnostyka w raku jajnika wymaga poprawy systemowej poprzez powiązanie rozliczeń z wykonaniem określonych badań.Sukcesem jest dostęp do olaparybu dla chorych z nosicielstwem mutacji w genach BRCA w pierwszej linii leczenia. W znacznie trudniejszej sytuacji jest 75% pacjentek z rakiem jajnika bez mutacji w genach BRCA1 i BRCA2, którym można by podać kolejny lek z grupy inhibitorów PARP – niraparyb. Ten jednak nie jest jeszcze w Polsce refundowany.
„Białe plamy” w hematologii
Prof. Ewa Lech-Marańda, Konsultant Krajowy w dziedzinie Hematologii, podkreśliła, jak dynamicznie zmieniają się standardy leczenia. - Ponad 70 proc. metod terapeutycznych stosowanych w hematoonkologii stanowią leki. W każdym nowotworze do standardów weszły już terapie celowane, które są mniej toksyczne. Część z nich jest w formie doustnej czy podskórnej, łatwiejszej do stosowania. To ważne dla pacjentów z poważnymi deficytami odporności. Nadal wyzwaniem jest dostęp do terapii CAR-T stanowiących przełom w leczeniu chorób nowotworowych. Mamy jeszcze kilka „białych plam” w dostępie do nowoczesnych leków, które są zarejestrowane od dawna w Europie z bezpieczną w czasie pandemii formą podania. – Myślę o przewlekłej białaczce limfocytowej z zaburzeniem genetycznym, z delecją chromosomu 17P, czy z mutacją TP53, gdzie w I linii powinniśmy zastosować ibrutynib. Podobnie jest w przypadku chorych na szpiczaka plazmocytowego, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych. Oczekujemy również refundacji lenalidomidu, który jest dostępny, ale w chorobie opornej, nawrotowej. Także w chłoniaku z komórek płaszcza bardzo liczymy na dostęp do ibrutynibu – wyliczała.
W terapii szpiczaka plazmocytowego istnieje już leczenie w formie podskórnej – daratumumab, ale nie jest refundowane. Oczekiwanym lekiem w formie tabletek, wskazanym w monoterapii nawrotowej lub opornej na leczenie ostrej białaczki szpikowej z mutacją FLT3 u dorosłych pacjentów, jest gilterytynib. Możliwy do stosowania w warunkach domowych, bez konieczności hospitalizacji, w przeciwieństwie do chemioterapii, co zwiększa komfort leczenia i bezpieczeństwo dla pacjenta. Ważną potrzebą refundacyjną jest także dostęp do wenetoklaksu z obinutuzumabem dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową w I linii leczenia - terapia zupełnie pozbawiona klasycznych cytostatyków, a więc bezpieczna i bardzo skuteczna. Po dwóch latach od zakończenia leczenia mediana przeżycia wolnego od progresji u tych chorych nie została jeszcze osiągnięta. To ogromny postęp bowiem mowa o terapii ograniczonej w czasie, do 12 miesięcy i efektywnej kosztowo.
Jak uznała Konsultant Krajowa znaczenie profilaktyki w chorobach hematologicznych jest niewielkie.
Jest natomiast duża potrzeba leczenia profilaktycznego, przeciwwirusowego. – chodzi o letermovir w zapobieganiu aktywacji wirusa cytomegalii (CMV) u chorych po przeszczepieniu allogenicznych, krwiotwórczych komórek macierzystych. Także w opinii Prof. Lidii Gil, kierującej Kliniką Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu jest to znakomity lek, który może być podawany doustnie jak i dożylnie. Prof. Gil podkreśliła ogromne znaczenie dla polskich pacjentów terapii CAR-T. W tej chwili na świecie jest zarejestrowanych już 5 leków. To wielka szansa dla chorych.
Na progu czwartej fali – wnioski, podsumowania
Musimy wszystko zrobić, żeby bez zakłóceń prowadzić opiekę onkologiczną zapewnić – apelował prof. Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu i przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Jako jedną z ważniejszych wymienił potrzebę zwiększenia środków na finansowanie świadczeń onkologicznych, które obok zakupu leków dotyczą nakładów na leczenie w trybie ambulatoryjnym. - To jest bardzo ważne podczas pandemii – podkreślał. Pilnym wyzwaniem jest też brak młodych adeptów w onkologii.
Joanna Parkitna, p.o. dyrektora Wydziału Oceny Technologii Medycznych w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, odnosząc się do kwestii opóźnień refundacyjnych w stosunku do innych krajów przyznała, że 99 proc. terapii, o które wnioskują klinicyści, to terapie, w których nigdy nie złożono wniosków refundacyjnych. - Jesteśmy wobec tego stanu rzeczy bezradni - ubolewała.
Dr Janusz Meder podsumowując obrady przypomniał o roli edukacji w zapobieganiu chorobom cywilizacyjnym. Postulat Medycznej Racji Stanu o wprowadzeniu w szkołach Godziny dla Zdrowia czeka na realizację.