Szansa na wyleczenie chorych na raka płuca

Katarzyna Pinkosz: Niedawno pojawiła się lista TOP 10 ONKO, najbardziej oczekiwanych leków, na których refundację czekają onkolodzy w 2022 r. Skąd pomysł na stworzenie takiej listy? Czy warto tworzyć tego typu rekomendacje?

Prof. Maciej Krzakowski: W ostatnich latach pojawia się wiele nowych leków przeciwnowotworowych i jest ogromna zmiana w zakresie systemowego, czyli farmakologicznego leczenia chorych na nowotwory. Dokonuje się to dzięki poznaniu uwarunkowań morfologicznych oraz genetycznych i molekularnych nowotworów. Różny jest jednak stopień korzyści, które mogą zyskać chorzy dzięki tym nowym terapiom. Są wśród nich terapie dla chorych, dla których istnieje już więcej niż jedna metoda leczenia; są również takie, gdzie do tej pory nie mieliśmy żadnej dobrej opcji. Kierując się tymi dwiema przesłankami, uznaliśmy, żeby stosować pewną parametryzację nowych leków. Lista TOP 10 w onkologii jest próbą takiej kategoryzacji.

Leki były oceniane przez członków Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. W pierwszej dziesiątce, a ściślej mówiąc – nawet w pierwszej piątce, znalazły się dwa leki w terapii raka płuca. Czy to oznacza, że mamy przełom w leczeniu tego nowotworu, który najczęściej zabija Polaków, jeśli chodzi o choroby nowotworowe?

W leczeniu raka płuca w ostatnich latach widać bardzo znaczny postęp związany z leczeniem farmakologicznym, pojawiło się wiele leków celowanych, nakierowanych na określone zaburzenia genetyczne oraz zostały wprowadzone leki z zakresu immunoterapii. Na liście TOP 10 Onko znalazł się ozymertynib, który u chorych z mutacją w genie EGFR znacznie zwiększa szanse powodzenia leczenia radykalnego, którego celem jest wyleczenie. Lek był stosowany w badaniu klinicznym u chorych w stopniu zaawansowania od I do IIIA po radykalnym leczeniu chirurgicznym. Chorzy w tym stadium nowotworu poddawani jedynie resekcji miąższu płucnego mają od 40 do 70 proc. szans na pięcioletnie przeżycie (w zależności od stadium zaawansowania nowotworu). Jeśli mają stwierdzoną mutację w genie EGFR, to podanie jako leczenia uzupełniającego ozymertynibu (inhibitora trzeciej generacji) znacznie zwiększa szansę przeżyć pięcioletnich.

Jak wielu chorych mogłoby skorzystać z takiego leczenia?

W Polsce operuje się ok. 3 tys. chorych rocznie – są to chorzy w stopniu od I do IIIA. Mutacje aktywujące w genie EGFR ma ok. 10 proc. chorych. Przewagi leku nie udowodniono w stopniu zaawansowania IA, dlatego sądzę, że rocznie mogłoby z leku skorzystać ok. 250–300 chorych.

Czy faktycznie stosowanie tego leku w tej grupie chorych jest przełomem?

Tak, różnica w medianie przeżycia jest bardzo znaczna, korzyści ze stosowania ozymertynibu są niezależne od tego, czy chory otrzymał chemioterapię pooperacyjną czy nie. Ważne jest też to, że tolerancja leczenia jest dobra, działania niepożądane nie są dużym problemem. Badania wykazały ogromną korzyść ze stosowania takiego leczenia, rzadko kiedy spotykaną w onkologii. Nie ma argumentu przeciw tej metodzie, lek powinien stać się elementem leczenia radykalnego dla grupy osób z mutacją w genie EGFR.

Ten lek jest już stosowany w uogólnionym niedrobnokomórkowym raku płuca. Teraz okazuje się, że warto go stosować również we wcześniejszych stadiach choroby?

Tak, jest to zresztą zgodne z tendencją, która zarysowała się w wielu nowotworach. Okazuje się, że terapie, które sprawdzają się w leczeniu stadiów zaawansowanych, powinny być automatycznie oceniane we wcześniejszych stadiach, kiedy szanse wyleczenia są dużo większe. Dotyczy to wszystkich nowotworów.

Czy są jeszcze inne terapie, które mogą zwiększyć szansę na wyleczenie chorych na raka płuca?

Tak, to przede wszystkim immunoterapia, czyli leki odblokowujące układ immunologiczny chorych, dzięki czemu zaczyna on atakować nowotwór. Okazuje się, że u chorych po resekcji miąższu płucnego, niezależnie od typu histologicznego raka płuca, stosowanie uzupełniającej immunoterapii atezolizumabem powodowało znamienne zmniejszenie ryzyka zgonu. Wyniki badań pokazują, że immunoterapia pooperacyjna (leczenie adiuwantowe) powinna być stosowana u chorych leczonych radykalnie. Bardzo obiecujące są też pierwsze wyniki badań stosowania immunoterapii przedoperacyjnej. Być może więc kierunkiem dalszych badań będzie poprzedzanie resekcji wstępną immunoterapią, aby zwiększyć szansę doszczętności wycięcia nowotworu.

Inną metodą leczenia chorych na miejscowo zaawansowanego raka płuca jest stosowanie jednoczesnej radiochemioterapii, a następnie leczenie konsolidujące durwalumabem (immunoterapia). W Polsce ok. 350–400 chorych rocznie otrzymuje jednoczesną radiochemioterapię, a 70 proc. z nich później immunoterapię (z zastosowaniem durwalumabu). Problemem jest to, że w Polsce jednoczesna radiochemioterapia jest wykorzystywana w niedostatecznym stopniu, a jest ona zdecydowanie skuteczniejsza niż stosowanie tych metod sekwencyjnie. To leczenie jest w Polsce dostępne, powinno być szerzej wykorzystywane, jak również możliwość stosowania później immunoterapii.

Na razie otwarte pozostaje pytanie, czy korzyści przyniosłoby również zastosowanie durwalumabu u chorych, którzy w pierwszej kolejności otrzymują chemioterapię i następnie radioterapię, gdyż część chorych nie może mieć jednoczesnej radiochemioterapii albo nie ma proponowanego takiego leczenia z powodów organizacyjnych. Obecnie trwają badania nad wartością dodania immunoterapii po leczeniu sekwencyjnym. Jeśli wyniki badań będą pozytywne, to będzie to kolejny krok naprzód.

Jak długo rozwija się rak płuca do stadium, w którym jest możliwe jego potwierdzenie?

Na pewno jest to proces wieloletni, nie wiemy jednak, czy trwa on kilkanaście czy kilkadziesiąt lat. Na pewno niedrobnokomórkowy rak płuca to nie jest nowotwór, który rozwija się w ciągu dwóch–pięciu lat; to dłuższy proces. Jego główną przyczyną jest ekspozycja na dym tytoniowy, która musi być odpowiednio długa.

Często mówi się o tym, że we wszystkich nowotworach, ale szczególnie w raku płuca, liczy się czas, a szanse na wyleczenie zależą od wczesnego wykrycia choroby. W Polsce funkcjonuje już program przesiewowy za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej, który pozwala na wcześniejsze wykrycie raka płuca. Czy wiele osób korzysta z tych badań?

Program został uruchomiony 1 stycznia 2021 r., nałożyło się to na epidemię COVID-19, szczyty zachorowań i zgonów, przekształcanie ośrodków pneumonologicznych w oddziały covidowe. Często gabinety lekarzy rodzinnych były zamknięte, funkcjonowały tylko teleporady; z tego powodu program źle funkcjonował. Obecnie zgłaszalność jest większa, choć na pewno wiele trzeba jeszcze poprawić, zachęcić pacjentów, a także lekarzy rodzinnych do kierowania na badania. Problemem jest też brak odpowiedniej liczby wykwalifikowanych radiologów, którzy potrafią ocenić wyniki tego badania, co jest bardziej skomplikowane niż w przypadku „zwykłej” tomografii komputerowej. Tu pomocna może okazać się telemedycyna, np. w województwie mazowieckim badanie jest wykonywane w kilku ośrodkach, a następnie przesyłane do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, gdzie są oceniane.

Kto powinien zgłosić się na takie badanie?

Każdy w wieku 55–75 lat, kto ma za sobą 20 paczkolat, czyli przez 20 lat palił paczkę papierosów dziennie (również byli palacze, jeśli od rzucenia palenia nie minęło więcej niż 15 lat).Na badanie mogą też zgłosić się osoby od 50 lat, jeśli oprócz 20 paczkolat mają dodatkowe czynniki ryzyka w postaci narażenia zawodowego na czynniki rakotwórcze (np. na azbest, nikiel, chrom), przebytego innego nowotworu tytoniozależnego i od wielu lat chorują na POChP (przewlekłą obturacyjną chorobę płuc)lub mają w rodzinie przypadki wystąpienia raka płuca. Warto przede wszystkim przestać palić papierosy, gdyż jest to główny czynnik ryzyka raka płuca.

Wczesne wykrycie jest bardzo ważne; dla porównania: w USA operuje się ok. 20 proc. chorych na raka płuca, podczas gdy w Polsce – 15 proc. Pięcioprocentowa różnica to dużo – zbyt mało mamy chorych diagnozowanych we wczesnym stadium i leczonych radykalnie. W okresie epidemii ta sytuacja jeszcze się pogorszyła: zgłasza się do nas znacznie więcej osób w bardziej zaawansowanych stadiach. Przyczyn jest wiele – chorzy unikali zgłaszania się na wizyty osobiste u lekarza, część poradni lekarzy rodzinnych była zamknięta, a poprzez teleporadę nie sposób podejrzewać raka płuca. Zdarzało się, że chorzy otrzymywali jeden antybiotyk, potem drugi. Odsetek chorych w bardziej zaawansowanych stadiach jest dziś dużo wyższy niż przed pandemią, podobnie jest w wielu innych krajach.

Od kilku lat mówi się o tym, że w Polsce powinny powstać Lung Cancer Unity, centra diagnozowania i leczenia raka płuca, gdyż skróciłoby to diagnozę i poprawiło leczenie. Dlaczego LCU jeszcze nie powstały?

Środowiska lekarzy pneumonologów, torakochirurgów, onkologów po wielu dyskusjach uzgodniły projekt organizacyjny LCU. Projekt został złożony do Ministerstwa Zdrowia już ponad rok temu, zostały określone kryteria, które powinny spełnić ośrodki pretendujące do stania się Lung Cancer Unitem. Czekamy na decyzję ministerstwa. Projekt zakładał system konsorcyjny, gdyż niewiele jest ośrodków będących w stanie zapewnić dostęp do wszystkich metod diagnostyki i leczenia. W Warszawie takim „naturalnym” konsorcjum byłby Narodowy Instytut Onkologii i Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Ktoś musi jednak podjąć decyzję, że finansujemy taki system konsorcyjny oraz w jaki sposób powinno to być zrobione, a także niezbędne są odpowiednie wyceny świadczeń.

Prof. Maciej Krzakowski – krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej.