Prof. Rafał Stec: Leczenie pierwszej linii raka jelita grubego czeka na poprawki

Rak jelita grubego to w Polsce drugi u mężczyzn, a u kobiet trzeci nowotworowy zabójca. W ubiegłym roku weszła do refundacji nowa opcja w trzeciej i czwartej linii leczenia zaawansowanego raka jelita grubego. Czy dziś chorzy mają już optymalne możliwości terapii?

Można powiedzieć, że jeśli chodzi o zaawansowanego raka jelita grubego, to w Polsce mamy dziś bardzo podobne możliwości leczenia jak w całej Europie. Jednak nadal brakuje nam kilku terapii lub są one niedoskonałe - w pierwszej linii leczenia.

A to właśnie dobre leczenie na początku jest najważniejsze?

Tak, choroba nie jest jeszcze oporna na leczenie, a chorych jest najwięcej, dlatego tak ważne, by terapia pierwszej linii była dobrze dobrana. Każde leczenie onkologiczne powinno być oparte na tzw. onkologii precyzyjnej, czyli na dobraniu odpowiedniego leku, w zależności od profilu genetycznego, molekularnego nowotworu.

Każdy pacjent powinien mieć wykonane badanie molekularne zaraz po stwierdzeniu nowotworu?

Tak, musimy sprawdzić, czy chory ma mutacje w trzech genach: BRAF, KRAS, NRAS. Jeżeli tak, to nie możemy stosować terapii „celowanych”, takich jak panitumumab czy cetuksymab, ponieważ byłyby nieskuteczne. Leki te nie działają u chorych, u których wykryjemy którąś z tych mutacji, warunkujących pierwotną oporność. Nie byłoby efektu, a chory byłby narażony na niepotrzebną toksyczność leczenia. Dla chorych z mutacją w genie BRAF z uwagi na złe rokowanie powinniśmy połączyć chemioterapię trójlekową z bewacyzumabem. Takie leczenie nie jest niestety jeszcze w Polsce dostępne. Mutacja w genie BRAF to bardzo niekorzystny czynnik rokowniczy, chorzy żyją bardzo krótko, dlatego tak ważne jest, żeby można było u nich zastosować najlepsze leki w pierwszej linii. Terapia jest rekomendowana przez ESMO, czyli Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej.

To w pierwszej linii jedyna terapia, której brakuje?

Tak, jednak w przypadku dwóch innych opcji leczenie pierwszej linii należałoby udoskonalić. Można to zrobić w bardzo prosty sposób, w dodatku bez ponoszenia przez płatnika dodatkowych kosztów. Chodzi o chorych, którzy nie mają wymienionych mutacji genetycznych. Mogą oni w pierwszej linii leczenia dostać leczenie ukierunkowane molekularnie, anty-EGFR. Stosuje się je w połączeniu z chemioterapią. Obecnie mamy dostępne dwa leki anty-EGFR, dwa przeciwciała monoklonalne: panitumumab lub cetuksymab. Powinny być stosowane w połączeniu z chemioterapią. Niestety, zapisy programów lekowych są takie, że pierwszy z tych leków, panitumumab, możemy połączyć tylko z chemioterapią FOLFOX. Z kolei drugi, czyli cetuksymab, możemy podać tylko z chemioterapią FOLFIRI. Te zapisy programów lekowych należałoby zmienić, powinna być możliwość stosowania każdego z leków z każdym rodzajem chemioterapii. Obydwa schematy chemioterapii różnią się rodzajem toksyczności, czyli działań niepożądanych. Często pacjent ma choroby współistniejące i nie toleruje jednego ze schematów chemioterapii; powinna być możliwość zamiany na drugą.

Czemu takie ograniczenia? Przecież chemioterapia nie jest chyba aż tak drogim leczeniem? A jednocześnie pacjenci chyba najbardziej obawiają się jej działań niepożądanych?

Takie są ograniczenia programów lekowych. Obydwa schematy chemioterapii są znane i stosowane w Polsce od wielu lat. Nam zależałoby na tym, żeby lekarz miał możliwość wyboru i dostosowania chemioterapii do pacjenta.
Problem jest właśnie z działaniami niepożądanymi. W przypadku stosowania chemioterapii FOLFOX częstym działaniem niepożądanym jest neuropatia, czyli uszkodzenie nerwów obwodowych, co powoduje zaburzenia czucia, ból, osłabienie mięśni aż do ich porażenia. Ten schemat chemioterapii ma w składzie oksaliplatynę, która jest bardziej neurotoksyczna. Neuropatia bywa tak duża, że trzeba wycofać się z leczenia. Z kolei chemioterapia schematem FOLFIRI częściej powoduje biegunki.

Dla chorego zupełnie niezrozumiałe są takie ograniczenia, zwłaszcza, jeśli nie są one spowodowane kosztami.

Niestety, programy lekowe zawierają różne kryteria, których celem jest niestety ograniczenie liczby pacjentów. Czyli o leczeniu nie decyduje tylko lekarz, tylko kryteria wyszczególnione w programie. Nam łatwiej byłoby leczyć pacjentów, gdybyśmy mogli leczyć zgodnie z CHPL, czyli charakterystyką produktu leczniczego. To najważniejszy dokument dla lekarzy-praktyków, zatwierdzony przez Europejską Agencję Leków, który pokazuje nam, jakie są wskazania rejestracyjne, dawkowanie, działania niepożądane.

Jeśli pacjent ma silną neuropatię, to musi mieć odstawione leczenie, bo nie można zamienić jednej chemioterapii na inną?

Od niedawna możemy zrobić tzw. „wakacje od chemioterapii” albo „wakacje od oksaliplatyny”, czyli możemy na pewien czas odstawić albo całą chemioterapię, albo samą oksaliplatynę.

A czy są różnice pomiędzy lekami celowanymi?

Panitumumab i cetuksymab mają podobną skuteczność, obydwa są podawane we wlewie dożylnym, jednak nieco różnią się budową cząsteczki, a więc również działaniami niepożądanymi. Panitumumab jest formą humanizowanego ludzkiego przeciwciała, a cetuksymab to tzw. przeciwciało chimeryczne, ma domieszkę mysią. Powoduje to, że częściej w czasie samego podawania go mogą pojawić się działania niepożądane, czasem nawet ciężkie. Dlatego często konieczne jest wcześniejsze podanie leków osłonowych, np. sterydów, chroniących przed wystąpieniem ciężkich działań niepożądanych.

Skoro te leki mają tak podobne działania, obydwa można łączyć z chemioterapią, to czemu nie pozostawia się wyboru lekarzowi? Skąd aż taka biurokracja?

Moim zdaniem w ogóle powinno się dążyć do zlikwidowania programów lekowych, szczególnie w tak częstych nowotworach jak rak jelita grubego czy rak płuca, gdzie schematów leczenia jest bardzo wiele. Bardzo łatwo popełnić błąd nie merytoryczny, ale tzw. techniczny, związany z wymogami programu. Np. lekarz może zapomnieć wykonania jednego badania, przykładowo jakiegoś enzymu. Nie ma to znaczenia dla skuteczności terapii, ale może zostać zakwestionowane finansowanie programu lekowego. Zniesienie programów lekowych, a przynajmniej ich uproszczenie, jak choćby możliwość wyboru chemioterapii, zmniejszyłoby biurokrację i ułatwiłoby pracę lekarzom. Jednocześnie nie spowodowałoby to dodatkowych kosztów dla płatnika.

Jednak niedawno wydarzyła się jedna ważna zmiana: jest możliwość stosowania chemioterapii, w domu przy użyciu infuzorów. Pacjent przychodzi do szpitala tylko raz na dwa tygodnie na podanie leku anty-EGFR we wlewie dożylnym, a potem podajemy mu chemioterapię do przyjmowania w domu. Warunkiem jest oczywiście dobra tolerancja leczenia. To ułatwienie dla pacjenta, a też korzyść i oszczędności dla systemu ochrony zdrowia, bo pacjent jest rzadziej w szpitalu.

Mówimy o nowych lekach, które pojawiły się w ostatnich latach. Jak są one skuteczne? Faktycznie wydłużyły życie?

One wręcz zmieniły obraz leczenia zaawansowanego raka jelita grubego. Wystarczy porównać długość przeżycia: w 2000 roku średnie przeżycie chorego z przerzutowym rakiem jelita grubego wynosiła ok. 12 miesięcy. Obecnie, to jest cztery razy więcej! To ogromna zmiana. Dzięki coraz lepszym sposobom leczenia - a także dzięki współpracy z chirurgami - możemy znacznie wydłużyć życie chorego. Rak jelita grubego powoli staje się chorobą przewlekłą, z którą można żyć. Dlatego tak ważny jest dobry dostęp do nowych terapii.

Jednak wyleczenie raka jelita grubego jest możliwe tylko, gdy będzie on wcześnie wykryty. Czy tu też widać zmianę?

Umieralność z powodu raka jelita grubego na pewno się zmniejszyła. Zachorowalność niestety rośnie. Niestety, wciąż zbyt mało osób zgłasza się na badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego. W Polsce jest to ok. 16 proc., podczas gdy w USA - ok. 40 proc., a w Belgii nawet 60 proc. Kolonoskopia umożliwia wyleczenie: jeśli w trakcie badania wykryje się polip, czyli stan przednowotworowy, można go od razu usunąć, czyli zapobiec nowotworowi. Dlatego warto zgłaszać się na badania przesiewowe i wykonywać kolonoskopię.

Ważne: Kolonoskopię powinien wykonać każdy po skończeniu 50-55. roku życia. Jeśli wynik badania pokaże, że w jelitach nie ma podejrzanych zmian, kolejną kolonoskopię wystarczy wykonać za 10 lat. Jeśli ktoś w bliskiej rodzinie chorował na raka jelita grubego, pierwszą kolonoskopię trzeba wykonać w wieku 40 lat (albo o 10 lat wcześniej niż wiek najmłodszej osoby, która chorowała w rodzinie).

Prof. Rafał Stec jest kierownikiem nowo utworzonej w szpitalu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kliniki Onkologii. Jest również współautorem podręcznika onkologii dla studentów medycyny.