Rower zamiast wózka

Oskarek Małkowski był wcześniakiem, dlatego początkowo lekarze uspokajali rodziców, że „ma jeszcze czas” na zdobywanie umiejętności ruchowych: siadania, wstawania, chodzenia. Rodziców niepokoiła postępująca wiotkość chłopca, który, gdy miał rok, nie był w stanie podeprzeć się rękoma, nie siedział, nie raczkował, nie próbował chodzić. Badanie EMG (przewodnictwa nerwowo-mięśniowego) wykazało nieprawidłowości. Chłopiec został skierowany na badanie genetyczne, po którym padła diagnoza: SMA, czyli rdzeniowy zanik mięśni.

Monika, mama Oskara, była wtedy

w 23. tygodniu ciąży z Zosią. – Na zaproszenie Fundacji SMA mąż poszedł na konferencję dotyczącą tej choroby. Tam dowiedział się, żeby od razu po urodzeniu zrobić Zosi badania genetyczne, gdyż być może uda się zakwalifikować ją do leczenia za granicą. Był rok 2016, leczenie w Polsce nie było jeszcze dostępne – opowiada Monika. Badania genetyczne potwierdziły, że Zosia również choruje na SMA.

Lek, który zmienił rokowanie

– Zanim pojawiły się leki (obecnie są już zarejestrowane trzy terapie), SMA to była najczęstsza genetycznie uwarunkowana choroba prowadząca do śmieci noworodków i niemowląt – wyjaśnia prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”. Przyczyną choroby jest uszkodzenie genu, który koduje białko odpowiedzialne za pracę mięśni. Następuje stopniowa utrata ich sprawności: słabną mięśnie rąk, nóg, głowy, pojawiają się problemy z przełykaniem, oddychaniem, mówieniem, a także zmiany kostne, w tym przede wszystkim skolioza. Bez leczenia choroba jest nieuchronnie postępująca, niezależnie od tego, kiedy pojawią się pierwsze objawy. – Najczęstszy jest SMA typ 1: już w pierwszym półroczu życia pojawiają się objawy, a bez leczenia 90 proc. dzieci przed ukończeniem drugiego roku życia musi być podłączona do respiratora lub umiera. W typie 2 choroby pierwsze objawy pojawiają się, gdy dziecko już samodzielnie siedzi; w typie 3, gdy samodzielnie chodzi; w typie 4 u osoby dorosłej – wyjaśnia prof. Kotulska-Jóźwiak.

Dzięki pomocy Fundacji SMA udało się zorganizować konsultację siedmiotygodniowej Zosi w Paryżu. – Pojechałam z córeczką do Francji, profesor powiedział, że przy dwojgu chorych dzieci najlepiej postawić wszystko na jedną kartę: przeprowadzić się do Francji, uzyskać ubezpieczenie, wtedy Zosia będzie mogła dostać lek, a lekarze zrobią tu wszystko, żeby mógł być leczony także Oskar – opowiada Monika. W ciągu dwóch tygodni całą rodziną spakowali się i przeprowadzili do Francji. Monika: – Jechaliśmy w ciemno, nie wiedzieliśmy, jak będzie z mieszkaniem, pracą.

Zosia zaczęła dostawać nusinersen: pierwszy lek, który został zarejestrowany na świecie w SMA. Nie miała jeszcze objawów choroby: to czas, kiedy najlepiej jest zacząć leczenie. Niedługo potem leczenie zaczął dostawać także Oskar. – Przez wiele lat, gdy diagnozowaliśmy SMA, nie mogliśmy dać rodzicom żadnej nadziei. Zmianę przyniósł 2016 r., kiedy to amerykańska FDA, a kilka miesięcy potem Europejska Agencja Leków (EMA) zarejestrowały nusinersen: pierwszy lek, który zmienił naturalny przebieg choroby – opowiada prof. Kotulska-Jóźwiak. – Badanie rejestracyjne tego leku zostało przerwane (co rzadko się zdarza), ponieważ była tak duża różnica między dziećmi, które dostawały lek, a otrzymującymi placebo. Lek nie przekracza bariery krew-mózg, jest podawany co cztery miesiące do kanału rdzenia. Działa tylko tam, dlatego w zasadzie nie ma toksycznego wpływu na pozostałe narządy. Celem leczenia jest zahamowanie postępu choroby, dlatego tak ważne jest wczesne rozpoczęcie terapii. W wielu przypadkach jednak uzyskuje się znaczącą poprawę, często już od samego początku leczenia, choć zdarza się, że widać ją nieco później. Najlepsze wyniki przynosi leczenie pacjentów, u których osłabienie mięśni nie jest jeszcze widoczne; można wówczas uchronić pacjentów przed ciężkimi objawami choroby – dodaje prof. Kotulska-Jóźwiak, która jako pierwsza w Polsce rozpoczęła podawanie dzieciom z SMA1 tego leku w Centrum Zdrowia Dziecka.

Z Francji do Polski

Gdy rodzice z Oskarem i Zosią jechali na leczenie do Francji, nie oczekiwali cudu. – Chcieliśmy, żeby choroba została zahamowana, żeby Zosia mogła sama jeździć na wózku inwalidzkim, przełykać, oddychać. Podobne marzenia mieliśmy co do Oskara: żeby żył – mówi Monika.

Zosia pierwszą dawkę otrzymała w wieku pięciu miesięcy: nie miała jeszcze objawów choroby. Dziś ma cztery lata, cały czas jest leczona, a efekty są znakomite: nie jeździ na wózku inwalidzkim, tylko na dwukołowym rowerku. Chodzi do przedszkola, biega, skacze jak zdrowa czterolatka. – Miała już trzykrotnie powtarzane badania genetyczne; lekarze nie mogli uwierzyć, że jest tak dobrze; sprawdzali, czy przypadkiem nie leczą zdrowego dziecka! – opowiada Monika.

Oskar pierwszy raz dostał nusinersen, gdy miał 2,5 roku. Był już wtedy zupełnie wiotki, gdy położyło się go na łóżku, nie był w stanie nawet przekręcić głowy czy ruszyć nogami. Choroba zabrała mu wszystko, oprócz oddechu i przełykania, ale jadł już tylko papki, i to w bardzo małych ilościach, chudł, zanikał u niego odruch kaszlu. Mama zauważyła u niego poprawę już następnego dnia po pierwszym podaniu leku. – Dopytywałam, czy to może być prawda… Zwykle, gdy brałam rękę Oskara i kładłam na swojej, to leżała bezwładnie. Wtedy pierwszy raz ścisnął mój palec – opowiada Monika. Oskar ma za sobą już 17 podań leku, po każdym było widać poprawę, jednak po 13. dawce widać wręcz przełom: zaczął kolorować, rysować, pisać. Chłopiec samodzielnie porusza się na wózku, siedzi, posadzony na podłodze jest w stanie się przemieszczać. Chodzi do szkoły podstawowej (ma przydzielonego asystenta, który pomaga mu np. na stołówce czy w toalecie, ale generalnie radzi sobie sam). – Gdy ktoś pyta, czy Oskar będzie kiedyś chodził, mówię, że nie wiem. Kiedyś uważałam, że nie ma szans nigdy siedzieć, mówić, śmiać się, tymczasem to, co niemożliwe, okazało się realne. Jego stan wciąż się poprawia – mówi Monika.

Do Polski wrócili przed rokiem. Zdecydowali się na powrót, bo w Polsce już od marca 2019 r. wszyscy chorzy na SMA (niezależnie od wieku, stopnia rozwoju choroby) mają dostęp do leczenia. – Francja dała Zosi szansę na normalne funkcjonowanie, Oskarowi dała życie, jednak tu mamy dom, rodzinę. Przyjeżdżaliśmy tu cały czas, Oskar miał rehabilitację, i to znacznie lepszą niż we Francji. Zdecydowaliśmy się na powrót, bo leczenie SMA w Polsce jest na bardzo dobrym poziomie – opowiada Monika. – Ten program jest ogromnym sukcesem polskiej medycyny. To były „wszystkie ręce na pokład”: staraliśmy się jak najszybciej włączyć do leczenia wszystkich chorych, zarówno nowo zdiagnozowanych, jak tych, którzy przez wiele lat czekali na leczenie – potwierdza prof. Kotulska-Jóźwiak. Obecnie w Polsce leczonych jest już ponad 700 osób z SMA w 29 ośrodkach (w tym 16 dla dzieci). – Skuteczność leczenia widzimy nie tylko w badaniach klinicznych, lecz także w naszej codziennej praktyce; żaden z pacjentów nie został wykluczony z leczenia z powodu braku skuteczności czy złej tolerancji leku – dodaje prof. Kotulska-Jóźwiak.

Im wcześniej, tym lepiej

Im wcześniej dziecko dostanie leczenie, tym lepiej: na razie nie ma terapii, która sprawi, że „ożyją” motoneurony, które zanikły. W najlepszej sytuacji są dzieci, które rozpoczęły leczenie w okresie bezobjawowym (jak Zosia). W badaniu NURTURE, w którym terapii nusinersenem poddano 25 niemowląt przedobjawowych z typem 1 i 2 choroby, wszystkie dzieci osiągnęły kamienie milowe rozwoju ruchowego, określane przez WHO jako nieosiągalne w naturalnym przebiegu SMA. – Aż 84 proc. dzieci osiągnęło maksymalną ocenę w teście CHOP INTEND. Rozwijają się one w sposób zbliżony do naturalnego, mają zachowane funkcje oddychania i połykania, wszystkie samodzielnie siedzą. Dla porównania: u pacjentów włączonych do leczenia już po pojawieniu się objawów ten efekt był osiągany u 30 proc. Zdecydowana większość dzieci włączona do leczenia przedobjawowo chodzi – podkreśla prof. Kotulska-Jóźwiak.

Do tej pory na leczenie, zanim pojawią się objawy, miały szansę tylko dzieci, których rodzeństwo choruje na SMA i wykonano u nich badania genetyczne. Od tego roku więcej dzieci w Polsce będzie mogło otrzymać leczenie w okresie bezobjawowym, dzięki włączeniu do badań przesiewowych noworodków badania w kierunku SMA. Obecnie jest ono już prowadzone w pięciu województwach, od 2022 r. będzie w całej Polsce. Wczesne włączenie do leczenia daje szansę na normalny rozwój dziecka: objawy mogą się nigdy nie pojawić. – Jak zaczynałam pracę, to rozpoznanie SMA było dla neurologa koszmarnym snem: patrzyło się w mądre oczy dziecka i przekazywało informację rodzicom o chorobie, która jest nieuchronnie postępująca i prowadzi w najcięższych postaciach do śmierci, i to szybko. Dziś przekaz jest zupełnie inny: to choroba możliwa do zatrzymania, a jeśli zrobi się to na etapie, kiedy nie daje jeszcze objawów, to może nie mieć negatywnego wpływu na jakość życia pacjenta. Oprócz nusinersenu są już zarejestrowane w SMA dwie kolejne terapie: doustna oraz genowa. To przełom, którego nie widzimy na razie w innych chorobach, daje ogromną nadzieję na przyszłość – mówi prof. Kotulska-Jóźwiak.

Dzięki badaniom przesiewowym już udało się zidentyfikować pierwsze dziecko z SMA. – Dzięki temu będzie miało szansę na bardzo wczesne leczenie, a co za tym idzie: najskuteczniejsze obecnie możliwe – dodaje prof. Kotulska-Jóźwiak.

Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii WUM: TSMA jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, która może ujawnić się w każdym wieku, jednak w najcięższej, ostrej postaci (SMA1) rozpoczyna się w pierwszych miesiącach życia. To choroba rzadka; polskie badania epidemiologiczne wskazują, że występuje ona z częstością 1 na 8300 narodzin. Co roku rodzi się w Polsce 50–54 noworodków z SMA, większość z typem 1. Polska dziś jest jednym z liderów w Europie i na świecie, jeśli chodzi o diagnostykę i leczenie SMA. Najmłodsze dziecko w Polsce zaczęło otrzymywać lek w pierwszej dobie życia, a mamy również pod opieką osoby w wieku 50–60 lat. Widzimy skuteczność leczenia: to jest najważniejsze. Ze wszystkich badań klinicznych, które zostały opublikowane, wynika, że terapia rdzeniowego zaniku mięśni jest najbardziej skuteczna, jeśli rozpoczyna się ją przed wystąpieniem pierwszych objawów, dlatego tak cieszy nas wprowadzenie badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA. „Złotym standardem” jest już dziś rozpoznawanie SMA i rozpoczynanie leczenia, zanim pojawią się objawy.