ZdrowieProf. Czupryniak: Wydatki na leczenie za duże? A jest granica wydatków na chorobę?

Prof. Czupryniak: Wydatki na leczenie za duże? A jest granica wydatków na chorobę?

Prof. Leszek Czupryniak
Prof. Leszek Czupryniak
Dodano 18
– Myślenie tylko o pieniądzach wydawanych tu i teraz jest błędne. Mamy leczyć zgodnie z dostępną wiedzą, i zastanowić się, co zrobić, by leczenie było dostępne. Tymczasem polskiej diabetologii brakuje wszystkiego, tylko nie pacjentów – mówi prof. Leszek Czupryniak w rozmowie z Katarzyną Pinkosz.

Katarzyna Pinkosz: Największy mit dotyczący cukrzycy to…

Prof. Leszek Czupryniak: … że to choroba w pełni zawiniona przez pacjenta. A skoro pacjenci są „sami sobie winni”, to nie trzeba za bardzo wspierać ich leczenia.

A tak nie jest? Cukrzyca typu 2 to nie jest choroba przez nas zawiniona?

Tylko częściowo. Nasz styl życia ma często wpływ na to, na jakie choroby zapadamy - zakaźne, nowotworowe. Są jednak osoby otyłe, które nie mają cukrzycy, a są również osoby tylko z niewielką nadwagą, które chorują na cukrzycę. Nadwaga, która prowadzi do wzrostu poziomu glukozy, jest różnie przez nasze organizmy tolerowana.

A dalszy ciąg tego mitu, że cukrzyca jest chorobą zawinioną, wygląda tak: „Wystarczy, żeby chory zaczął mniej jeść, a więcej się ruszać: wtedy schudnie, poziom cukru spadnie i wyleczy się z cukrzycy”. Rzeczywiście, gdy osoba otyła schudnie, to poziom cukru w jej krwi spadnie. Problem polega jednak na tym, że osoby otyłe często nie mogą schudnąć, i nie jest to tylko kwestia braku silnej woli. Pojawiły się nawet sugestie ekspertów, że skuteczność odchudzania również jest genetycznie zakodowana: osoba otyła może schudnąć, ale tylko do pewnego poziomu; potem jest to bardzo trudne, nawet mimo ujemnego bilansu kalorycznego. Organizm być może ma „zakodowaną” dla siebie masę ciała i będzie oszczędzać energię, żeby za bardzo nie schudnąć. To nie jest tak proste, że jak ktoś dużo je, to tyje, gdy zaś zacznie jeść mniej, to schudnie, a cukrzyca zniknie.

Od wielu lat zajmuje się pan chorymi na cukrzycę. Czego w Polsce brakuje w leczeniu tej choroby? Niedawno powiedział pan, że właściwie wszystkiego, oprócz… pacjentów.

To prawda, w Polsce już ok. 3 mln osób ma cukrzycę. Zmiany cywilizacyjne przekładają się na wzrost zachorowalności, ponieważ sprzyjają nadwadze i otyłości. Poza tym żyjemy coraz dłużej, a długość życia jest najpoważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2. Jeśli chodzi o leczenie w Polsce, to brakuje wszystkiego. Brakuje diabetologów: powinno ich być dwa razy więcej. Jeszcze bardziej dotkliwy jest brak pielęgniarek o specjalizacji diabetologicznej, które zajmowałyby się edukacją pacjentów. Podstawą leczenia jest styl życia: dorosłej osobie trzeba mówić, co ma jeść, jak się ruszać. Chory, który ma 40, 50, 60 lat, sam nie zmieni swoich nawyków. Cała rodzina powinna zacząć inaczej funkcjonować: spożywać inne posiłki, więcej się ruszać.

Za mało jest też w Polsce poradni diabetologicznych, gabinetów leczenia stopy cukrzycowej. Brakuje też refundacji wielu nowoczesnych leków. Co prawda od 1 maja wszedł na listę leków refundowanych nowy długodziałający analog insuliny…

To pozytywna wiadomość.

Tak, to najlepszy analog długodziałający insuliny. To świetna wiadomość dla pacjentów i bardzo ważny krok. Z niecierpliwością czekamy na kolejne. Od dawna walczymy o to, by dla pacjentów były dostępne leki, które można podawać - jeszcze przed insuliną - w cukrzycy typu 2.

Najważniejszym celem leczenia jest dziś obniżenie poziomu cukru we krwi?

Nie. Oczywiście, to jest ważne, ale powiedziałbym: w różny sposób. Na początku choroby utrzymywanie w normie poziomu cukru jest kluczowe, by nie zniszczyć naczyń krwionośnych. Gdy jednak już doszło do uszkodzenia układu krążenia, pojawił się zawał, udar, to naczynia krwionośne wyglądają w środku jak zardzewiałe rury. Obniżenie poziomu cukru już za bardzo nie poprawi ich stanu. Bardzo ważna jest za to kontrola np. ciśnienia tętniczego, poziomu cholesterolu.

Przez ostatnie 15 lat odeszliśmy od koncentrowania się tylko na obniżaniu poziomu cukru we krwi. Dbamy przede wszystkim o to, by ograniczać i eliminować czynniki, które uszkadzają naczynia krwionośne.

Dlaczego najpoważniejszymi powikłaniami cukrzycy są powikłania kardiologiczne?

Skracają życie. Zawały serca i udary mózgu występują 3-4 razy częściej u osób z cukrzycą, gdyż choroba niszczy naczynia krwionośne, przyspiesza miażdżycę.

Są leki, które ograniczają powikłania kardiologiczne?

Są dwie grupy takich leków: pierwsza to agoniści receptora inkretynowego - GLP-1, druga to flozyny. Powodują one, że chorzy z cukrzycą po zawale serca, po udarze mózgu umierają rzadziej. Dzieje się tak nie dlatego, że te leki obniżają poziom cukru - choć to też robią - tylko dlatego, że mają też szereg innych działań.

Nie są to więc tylko „leki na cukrzycę”?

Nie. Flozyny powodują utratę - wraz z moczem - cukru i sodu. Ich stosowanie musi mieć jednak też jeszcze jakieś inne, dodatkowe działanie, którego jeszcze nie potrafimy zrozumieć, gdyż tradycyjne leki sodopędne nie dają takich efektu. Natomiast analogi GLP-1 działają w inny sposób, choć też nasilają utratę sodu z moczem. Działają bardzo skutecznie, jeśli chodzi o zmniejszenie masy ciała. GLP-1 (hormon inkretynowy) jest wydzielany przez komórki jelita cienkiego w odpowiedzi na posiłek. Podając go w zastrzykach powodujemy, że jego stężenie we krwi rośnie kilkakrotnie. Organizm czuje się więc, jakby coś zjadł. Trochę go w ten sposób „oszukujemy”.

Dzięki temu chory może łatwiej schudnąć?

Tak, dlatego jeden z tych leków, w innej dawce, jest też już zarejestrowany w leczeniu otyłości (bez towarzyszącej cukrzycy). Analogi GLP-1 stosujemy zarówno by obniżyć cukier we krwi, jak i w celu zmniejszenia masy ciała chorego na cukrzycę, a jednocześnie leki mają działanie kardioprotekcyjne. Flozyny zaś zalecamy jednoznacznie pacjentowi, gdy ma już rozwinięte powikłania naczyniowe, choć i one oczywiście obniżają cukier we krwi i sprzyjają utracie masy ciała.

Różnice pomiędzy tymi lekami są trzy. Pierwsza: flozyny są w tabletkach, analogi GLP-1 podaje się podskórnie, jak insulinę. Druga różnica to cena – obie grupy są nierefundowane, za flozyny pacjent dziś płaci 100-120 zł na miesiąc, a za analogi GLP-1 czterokrotnie więcej. Trzecia: efekt kardioprotekcyjny flozyn zaczyna być widoczny już po kilku tygodniach, a w przypadku analogów GLP-1 po dłuższym czasie, co najmniej po roku. Musimy z góry założyć, że chory będzie przyjmował je długo; zresztą obie grupy tych leków powinny być stosowane przewlekle.

W najnowszych zaleceniach leczenia cukrzycy z października 2018 Amerykańskiego oraz Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego pozycja tych leków jest taka sama.

Kiedy powinno się je podawać?

Zaleca się ich podawanie jako drugiego leku, jeśli pierwszy (metformina), przestaje być skuteczny. Jest rzeczą wprost nieetyczną niestosowanie tych leków u osoby z cukrzycą typu 2, która jednocześnie jest po zawale, udarze, ma niewydolność serca, miażdżycę czy umiarkowaną niewydolność nerek.

Co roku w Polsce umiera 18 tys. osób z cukrzycą z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Te leki mogłyby część z tych osób uratować?

Absolutnie tak. Te leki wydłużają życie. Chorzy, którzy je stosują, umierają rzadziej.

Jak przekonałby pan, że warto te leki refundować? Decydenci tłumaczą, że wydatki na leczenie cukrzycy i tak są duże…

A jest jakaś granica wydatków na chorobę? Jeśli cukrzyca dotyczy 8 proc. populacji, ¼ osób po 60. roku życia, jest przewlekła i nieuleczalna, to jak wydatki mają być małe? Trzeba na to spojrzeć szerzej. To leki, które gwarantują utrzymanie stanu zdrowia. Zmniejszają ryzyko zawału, udaru, niewydolności serca, niewydolności nerek. Dzięki ich stosowaniu, w perspektywie 10 lat system ochrony zdrowia będzie miał oszczędności, gdyż osoby z cukrzycą będą żyły dłużej, nie będą miały zawału serca, udaru mózgu, nie będą musiały być hospitalizowane z powodu zaostrzenia niewydolności serca, nie będą musiały być dializowane. To ogromne oszczędności. Gdy chory po udarze staje się niesprawny i niesamodzielnych, wtedy faktycznie pojawiają się ogromne koszty.

Myślenie tylko o pieniądzach wydawanych tu i teraz jest błędne. Mamy leczyć zgodnie z najlepiej dostępną wiedzą, i zastanowić się, co zrobić, by to leczenie było dostępne. Można oczywiście określić grupy chorych, którzy najbardziej skorzystaliby dzięki tym lekom i im przede wszystkim ułatwić do nich dostęp.

Dla których chorych te leki powinny być w pierwszej kolejności refundowane?

Analogi GLP-1 powinni dostawać przede wszystkim chorzy z cukrzycą typu 2 i znaczącą otyłością (np. o wskaźniku masy ciała BMI powyżej 35), zwłaszcza – choć nie tylko – gdy mają powikłania sercowo-naczyniowe. W przypadku chorych z otyłością po zawale serca czy udarze mózgu to wprost konieczne. Są różne możliwości refundacji: np. w Anglii refundowano wiodący lek z tej grupy przez pół roku, a potem sprawdzano, czy u chorego obniżył się poziom cukru i czy zmniejszyła się masa ciała. Jeśli te dwa warunki były spełnione, przedłużano refundację leku dla chorego.

To motywowało pacjenta do dbania o siebie.

Tak, to nakładało na niego obowiązek stosowania się do naszych zaleceń. Zawsze mówimy, że nie tylko trzeba przyjmować leki, ale też zmienić tryb życia: redukować liczbę spożywanych kalorii, być aktywnym fizycznie.

Jeśli zaś chodzi o leki z grupy flozyn, to przede wszystkim redukują one ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli w pierwszej kolejności powinny je przyjmować osoby po zawale, udarze, z miażdżycą. Refundacja przyniesie oszczędności, bo np. zmniejszy się ryzyko zawału, udaru, częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Prof. Leszek Czupryniak jest specjalistą chorób wewnętrznych i diabetologii, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, byłym prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Okładka tygodnika Do Rzeczy: 19/2019
Artykuł został opublikowany w 19/2019 wydaniu tygodnika „Do Rzeczy”
Zamów w prenumeracie lub w wersji elektronicznej:
/ kpi

Czytaj także

 18
  • Marie IP
    Trudno zaufać publicznej służbie zdrowia, gdzie na każdego pacjenta przeznacza się 15 minut, w związku z czym nie tylko wchodzi się z opóźnieniem do gabinetu, ale też zwyczajnie nie można ufać w to, że te same zalecenia nie są kierowane do wszystkich. Doszłam do wniosku, że trzeba skierować się do specjalistów, którzy prywatnie świadczą swoje usługi i bardzo przekonała mnie do siebie strona Foodwise. Musiałam tylko zrobić badania i wrzucić je na ich stronę i dostałam zalecenia tylko dla mnie i propozycję jadłospisu na tydzień. Super sprawa. Polecam każdemu. Ja byłam w szoku, że udało mi się schudnąć w dwa miesiące aż 8 kg, co prawda wciąż mam nadwagę, ale wiem, że z tą dietą będę sukcesywnie schodzić z wagi :)
    Dodaj odpowiedź 0 0
      Odpowiedzi: 0
    • Mariusz IP
      Temat o służbie zdrowia to temat rzeka. Darmowe leczenie wiemy jakie zazwyczaj jest. Dlatego ja ojcu sam wykupiłem pakiet medyczny w Geriamedica, taki dla seniorów. Wierzyłem, że to już będzie jak należy. Badania, bez kolejek, specjaliści. Sielanka po prostu. Z tym, że w rzeczywistości to wyszła jedna wielka ściema a nie dobro pacjenta. Uważajcie co wybieracie, bo tylko kasę wydacie a pożytek będzie żaden. Jeszcze nerwy do tego.
      Dodaj odpowiedź 0 0
        Odpowiedzi: 0
      • renata IP
        Są różne przyczyny otyłością i to nie jest tak, że zawsze uda się schudnąć stosując diete. Czasami problem ma dużo głębsze źródło i potrzebne jest bardziej konkretne działanie ze wsparciem lekarza bariatry jakich maja w szpitalu medicover. Tylko metoda prawidłowo dobrana do stanu pacjenta pozwoli mu 'wyjsc na swoje' i zacząć wreszcie żyć normalnie
        Dodaj odpowiedź 1 0
          Odpowiedzi: 0
        • staruch,ponad 70 lat. IP
          Mam cukrzyce typ 2 od trzech lat,na początku miałem na czczo 300,dzisiaj na czczo mam w granicach 98,sam zadbałem o diete,oczywiście Metformina też bierze w tym udział,ale trzeba być sprawiedliwym,nie tylko dieta pomaga,drugim powodem wzrostu cukru jest stres,cukier po nim wzrasta błyskawicznie,więc szanujmy nasze zdrowie,i siebie nawzajem.
          Dodaj odpowiedź 2 0
            Odpowiedzi: 0
          • Polak Mały IP
            No. Nie tak dawno temu w niemieckim radiu swr był wywiad z byłym lekarzem. Ten pan stwierdził, na podstawie przeglądu statystyk medycznych, że najrozsądniej byłoby przegonić tych wszystkich doktorków na koniec świata. Z jego badań wynika, że w rajchu umiera co roku 300000 ludzi w wyniku "terapii" medycznych. (Niepotrzebne operacje, niewłaściwie lekarstwa i tzw. procedury, które nikomu nie pomagają). Napiętnował też ostro sektor farmaceutyczny.
            Ten cały sektor medyczny jawi mi się jako beczka bez dna. Pomagają sobie a nie pacjentom. A cukrzyca nie stanowi problemu, gdy stosuje się dietę n.p. Kwaśniewskiego.
            Dodaj odpowiedź 2 1
              Odpowiedzi: 1

            Czytaj także