Odczulanie: jedyny sposób na alergię

Mateusz Woźniak: Które z alergenów najczęściej wywołują alergiczny nieżyt nosa?

prof. Marek Jutel: Przede wszystkim musimy podzielić alergeny na sezonowe i te, które występują przez cały rok. Z sezonowych najczęściej uczula pyłek roślin: bylicy, komosy, traw, a także drzewa: najczęściej wczesnopylące, czyli olcha, leszczyna i brzoza. Dużym problemem są też zarodniki grzybów pleśniowych. Natomiast z tych całorocznych najczęściej uczula roztocze kurzu domowego. Wprawdzie występuje ono w naszym otoczeniu przez cały rok, ale jesienią, gdy zamykamy okna i zaczynamy ogrzewać mieszkania, tworzą się dla niego optymalne warunki i w listopadzie oraz grudniu obserwujemy największe nasilenie objawów. Mamy też alergeny pochodzące od zwierząt – psów, kotów, świnek morskich, chomików czy coraz częściej hodowanych w Polsce szczurów.

Dlaczego bywa tak, że stajemy się wrażliwi na alergeny, na które wcześniej nasz organizm nie reagował?

To są dosyć złożone procesy, związane z utratą tolerancji. Najczęściej alergenami są obce białka, teoretycznie więc każdy powinien zareagować po kontakcie z nimi. Tak się nie dzieje, ponieważ w procesie ewolucji wykształciliśmy mechanizmy tolerancji tych białek. U części osób dochodzi jednak do utraty tolerancji i pojawia się uczulenie. To faza pierwsza, kiedy układ immunologiczny zaczyna rozpoznawać alergeny jako coś obcego, co wymaga reakcji organizmu. Na tym etapie jeszcze nie odczuwamy objawów, one pojawiają się, kiedy zostają wykształcone mechanizmy obronne już na tzw. poziomie efektorowym, kiedy mamy przeciwciała w klasie IgE. Te swoiste dla alergenów przeciwciała, które nie występują w istotnym stężeniu u osób zdrowych, rozpoznają alergen i uruchamiają mechanizmy obronne związane z uwalnianiem mediatorów z komórek tucznych. Najważniejszym z mediatorów jest histamina, biologicznie czynna substancja, która powoduje np. uczucie świądu, pojawienie się pokrzywki, wyciek z nosa i jego zatkanie czy skurcz oskrzeli.

Chociaż wydaje się, że większość reakcji alergicznych związanych z nieżytem nosa jest niezbyt groźna, bo mogą trwać krótko, a także możemy je dość dobrze kontrolować lekami działającymi na objawy, to tak naprawdę uruchamiany jest niebezpieczny mechanizm dotyczący całego układu odpornościowego, mogący prowadzić do poważnej choroby.

Jedną z konsekwencji nieleczenia alergii może być rozwój astmy.

Jeżeli przez długi czas występują objawy, wówczas prowadzi to do rozwoju przewlekłego zapalenia tzw. alergicznego. To proces, który rozwija się podstępnie. Choremu może się wydawać, że sytuacja nie jest poważna, bo np. ma objawy tylko w czasie pylenia traw, ale już w sposób niezauważalny rozwija się przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa, które z czasem zaczyna schodzić w dół i obejmować błonę śluzową oskrzeli. Jeśli trwa to odpowiednio długo, to przebudowie ulegają oskrzela, a w efekcie pojawiają się objawy astmy, czyli duszności spowodowane skurczem oskrzeli.

Na początku skurcz ten występuje po kontakcie z alergenem, ale z biegiem czasu – jeśli nie jest podjęte leczenie lub pacjent leczy się jedynie objawowo – proces ten się nasila i początkowe sezonowe duszności mogą przekształcić się w astmę przewlekłą, której objawy będą występować niezależnie od kontaktu z alergenem. Silna astma to bardzo poważna choroba, grożąca inwalidztwem, a w skrajnych, nieleczonych przypadkach może doprowadzić do przedwczesnego zgonu pacjenta.

A jednak wielu astmatyków nie podejmuje leczenia przyczynowego.

Często wynika to z lekceważenia sobie tego problemu i braku świadomości ze strony pacjentów. Bardzo dużo czasu w swojej pracy poświęcam właśnie na to, by wytłumaczyć pacjentom wszystko to, o czym teraz rozmawiamy. Wtedy chory ma wiedzę i nabiera przekonania, że nawet jeżeli objawy są względnie łagodne i dobrze można je kontrolować, stosując najprostsze leki przeciwhistaminowe, to trzeba już jednak myśleć o zapobieganiu temu, co może się wydarzyć za lat kilka czy kilkanaście.

I wykorzystywać mechanizm immunoterapii alergenowej w leczeniu?

To jest najlepsze przyczynowe leczenie. Jak już wspomniałem, podstawą zatrzymania rozwoju poważnych chorób, takich jak astma czy atopowe zapalenie skóry, jest zapobieganie reakcji organizmu na alergen, a zatem przywrócenie tolerancji alergenów, która charakteryzuje osoby zdrowe. Dzięki leczeniu przyczynowemu zapobiegamy procesom alergicznym już na pierwszym etapie; na zasadzie powrotu reakcji naszego układu odpornościowego na te tory, które charakteryzują osoby bez choroby alergicznej.

Taki efekt można uzyskać poprzez podanie immunoterapii alergenowej. Są to preparaty, które zawierają odpowiednio standaryzowany alergen, podawany oczywiście w odpowiednich dawkach, przy użyciu odpowiednich schematów. Jest to bezpieczne dla pacjenta. Działania niepożądane są bardzo ograniczone, nie większe niż przy podawaniu normalnych farmaceutyków. Immunoterapia alergenowa jest wręcz bezpieczniejsza od wielu antybiotyków. Podawanie alergenu we właściwych dawkach i we właściwym schemacie powoduje, że nasz układ immunologiczny uczy się tolerować alergeny, czyli wracamy do sytuacji osoby zdrowej.

Jaką wartość kliniczną przedstawia immunoterapia alergenowa w leczeniu alergicznego nieżytu nosa?

Jest najbardziej skuteczna, jeśli zostanie wcześnie wdrożona przy alergicznym nieżycie nosa wywołanym uczuleniem na pyłek traw, drzew, chwastów, roztocze kurzu domowego, sierść zwierząt czy pleśnie – a więc na alergeny, które uczulają najczęściej. Skuteczność immunoterapii potwierdzają prowadzone od wielu lat badania kliniczne. Bez nich te preparaty nie mogłyby być zarejestrowane na rynku. Ciągle pojawiają się coraz lepsze metody wytwarzania i standaryzacji tych preparatów oraz nowe metody i schematy ich podawania, co wymaga ciągłego prowadzenia badań klinicznych, żeby zostały dopuszczone do sprzedaży. Badań dotyczących immunoterapii zarówno w iniekcjach, jak i podjęzykowych jest więc bardzo wiele, sami prowadzimy je od kilkudziesięciu lat. I wskazują one, że te produkty są bardzo skuteczne w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Leki te być może nie przynoszą natychmiastowej ulgi, choć efekt jest wyraźnie widoczny już po kilku miesiącach stosowania, ale ich celem jest całkowite wyleczenie choroby. Trzeba tylko uzbroić się w cierpliwość, bo tego typu leczenie należy stosować minimum trzy lata, a w wielu przypadkach nawet dłużej.

Wspomniał pan o immunoterapii podjęzykowej. Jest to nie tylko skuteczna, lecz także znacznie wygodniejsza forma leczenia od iniekcji. Czy cieszy się popularnością wśród polskich pacjentów?

Ze względu na brak refundacji immunoterapie podjęzykowe są dosyć kosztowne i z tego względu nie są bardzo szeroko stosowane. Uważam, że to powinno ulec zmianie. Mamy wyniki badań klinicznych, które pokazują bardzo dużą skuteczność tych leków. To są bardzo dobre leki i nie ma żadnego powodu, żeby pacjenci nie mogli mieć do nich szerokiego dostępu. Jak wspomniałem, niestosowanie immunoterapii niesie ze sobą poważne konsekwencje zdrowotne. Nawet jeśli spojrzymy na całą sprawę wyłącznie z perspektywy farmakoekonomiki, to koszty refundacji nowoczesnych doustnych form podania w dużym stopniu się zwrócą albo wręcz będziemy mieli korzystny wynik farmakoekonomiczny. To oczywiście dlatego, że pacjenci nie będą chorować np. na astmę oskrzelową, która wiąże się już z dużym kosztem dla systemu opieki zdrowotnej, ale także z kosztem społecznym, bo ciężko chore osoby, ulegające daleko idącej inwalidyzacji, nie mogą normalnie funkcjonować, żyć, pracować itd. Brak refundacji immunoterapii podjęzykowych to tylko pozorne oszczędności dla naszego systemu opieki zdrowotnej, bo ostatecznie prowadzi on do bardzo dużych kosztów.

prof. Marek Jutel – alergolog, prezydent Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI), kierownik Katedry i Zakładu Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.