Zespoły mielodysplastyczne to choroba, o której mało kto wie, że istnieje. Podejrzewam, że niektórzy pacjenci słyszą tę nazwę pierwszy raz w życiu w momencie diagnozy.
Zespoły mielodysplastyczne należą do tzw. chorób rzadkich, zresztą tak jak większość chorób hemotoonkologicznych. Ale powodem tego, że tak mało się kojarzą z oddzielną chorobą, jest także fakt, że przez wiele lat były raczej uważane za stan przedbiałaczkowy, związany z relatywnie wysokim ryzykiem transformacji do ostrej białaczki szpikowej. Dopiero w roku 2000 zespół mielodysplastyczny (MDS) został wpisany na listę klasyfikacji chorób onkologicznych. Ale warto wiedzieć, że zespoły mielodysplastyczne, choć mało znane, występują nawet częściej niż ostra białaczka szpikowa. Wyróżnia się zespoły mielodysplastyczne pierwotne oraz wtórne. Nie jest to więc jedna choroba, dokładnie tak samo jest z białaczkami.
Co się dzieje w tej chorobie?
Dochodzi do zmian genetycznych w komórce, czyli mutacji. Ponieważ zespół mielodysplastyczny jest nowotworem szpiku, w tym wypadku nowotworem komórki macierzystej szpiku, w wyniku tej mutacji ta komórka nowotworowa uzyskuje pewną niezależność, jeśli chodzi o namnażanie się. Mechanizmy, które w normalnych warunkach powinny kontrolować namnażanie, czyli tzw. proliferację komórek, nie działają prawidłowo i ta komórka zostaje wyłączona spod ich nadzoru bądź to z powodu siły swojej nowej mutacji, bądź z powodu wad czy niedoskonałości mechanizmów kontroli. Obrazowo: krwinki nadal powstają, ale nie dojrzewają w szpiku, ponadto są nieprawidłowe, czyli dysplastyczne – stąd nazwa choroby.
Za chorobę odpowiada niechciane „potomstwo” jednej komórki?
Tak jak w każdym nowotworze jest to nadmierna proliferacja, przy czym zespoły mielodysplastyczne tym różnią się od białaczek, że komórki w MDS jeszcze zachowują zdolność do tzw. apoptozy, czyli zaprogramowanej śmierci, a w białaczkach już tego nie ma, komórka jest całkowicie wyzwolona, nieśmiertelna, nieustannie się namnaża. Dlatego klinicznie MDS przebiegają inaczej niż białaczka. Nie ma wysokiej leukocytozy i nadmiaru tych komórek we krwi, tylko wręcz przeciwnie – mamy niedobór elementów krwi w różnych liniach: czerwonokrwinkowej, płytkowej, białokrwinkowej, granulocytarnej czy neutrofilowej.
Jakie są czynniki ryzyka tej choroby?
Specyficznych nie ma, choć można by nimi określić ewentualnie wcześniejsze leczenie nowotworów, a więc radioterapię – kontakt z promieniowaniem jonizującym – czy chemioterapię. Zewnętrzne czynniki ryzyka MDS, które mogą doprowadzić do zwiększenia ryzyka uszkodzenia materiału genetycznego, są takie same jak w innych chorobach onkologicznych.
Kto choruje na MDS?
To choroba osób starszych po 70., a nawet po 80. roku życia. Jest to związane z faktem, że wraz z wiekiem powstaje, niestety, coraz więcej tych nieprawidłowych mutacji w komórkach. I generalnie jest coraz większa skłonność do nowotworów. A układ immunologiczny jest z wiekiem coraz słabszy i nie eliminuje skutecznie takich nowo powstałych komórek. Częstość zachorowań na MDS szacuje się na cztery przypadki na 100 tys. osób na rok, ale w wypadku osób powyżej 80. roku życia to już ponad 50 przypadków na 100 tys. osób na rok.
Czy to choroba trudna do rozpoznania?
Tak, bo w pierwszym etapie przebiega bezobjawowo. Początkowo osoby starsze, które mają zazwyczaj z racji wieku zmniejszoną aktywność fizyczną, nie odczuwają spadku stężenia hemoglobiny. A pierwszym symptomem MDS prawie u 90 proc. chorych jest właśnie niedokrwistość. Rozpoznajemy ją dopiero, gdy staje się objawowa. A objawy są niespecyficzne. Osłabienie, stany podgorączkowe, bóle i zawroty głowy, bladość, słabsza koncentracja czy obniżona odporność, a czasem dołączają się stany podgorączkowe, a nawet chudnięcie. Te objawy powinny zaniepokoić, ale mogą też świadczyć o innych chorobach. Dopiero badanie morfologiczne krwi może pokazać, czy mamy do czynienia z niedokrwistością. Rozpoznanie MDS wymaga badania szpiku.
Od czego zależy przebieg tej choroby?
Od rodzaju zmian genetycznych, które doprowadziły do powstania nowotworu. Są takie, gdzie pomimo ich obecności choroba rokuje dobrze, ma wieloletni przewlekły przebieg. Są też mutacje, które są bardzo niekorzystne, i takie, które są całkiem obojętne, nie mają wpływu na organizm. Te niekorzystne prowadzą do szybkiej transformacji zespołu mielodysplastycznego w ostrą białaczkę szpikową.
Jak leczy się zespoły mielodysplastyczne?
Możliwości terapeutyczne są dość ograniczone. Przede wszystkim zależą od stopnia ryzyka transformacji choroby w ostrą białaczkę szpikową. Zespoły mielodysplastyczne mogą być niższego i wyższego ryzyka, w zależności od zmian genetycznych, które warunkują dobre, pośrednie, złe lub bardzo złe rokowanie. To mutacje decydują o leczeniu. Konsekwencją zmian genetycznych jest obecność młodych komórek blastycznych. W zależności od tego, jaki jest odsetek tych komórek w momencie rozpoznania – im wyższy, tym wyższe kształtuje się ryzyko rozwoju ostrej białaczki. Pacjenci z niższym ryzykiem mają średni czas przeżycia ok. dziewięciu lat, natomiast pacjenci wysokiego ryzyka, z podwyższonym odsetkiem komórek blastycznych, mają krótszy średni czas przeżycia. Czasami mówimy o roku, niecałych dwóch latach. I właśnie z tego faktu wynika odmienne podejście do leczenia zespołów mielodysplastycznych. WMDS o niskim ryzyku transformacji w ostrą białaczkę szpikową celem leczenia jest poprawa wskaźników morfologicznych krwi, czyli przede wszystkim niedokrwistości, natomiast w zespołach wysokiego ryzyka celem leczenia jest wydłużenie czasu przeżycia.
Czy polscy pacjenci mają dostęp do nowoczesnych terapii?
Pierwszą linią leczenia dla pacjentów z objawową niedokrwistością jest stosowanie czynników wzrostu stymulujących erytropoezę, czyli pochodnych rekombinowanych czynników erytropoetyny. W Polsce mamy dostęp do tego leczenia, ale na tym się kończy, i u chorych, u których erytropoetyna nie jest skuteczna, nie mamy nic w zamian. Warto też pamiętać, że odpowiedź na to leczenie utrzymuje się ok. roku, maksymalnie dwóch lat. Potem pojawia się pytanie, co możemy zastosować, a tu zbyt wielu możliwości nie mamy. Nie możemy np. wspomagać tego leczenia przez dodanie innego czynnika wzrostu granulocytów, który jest rekomendowany przez wszystkie towarzystwa naukowe na świecie, ponieważ w Polsce nie jest refundowany. Dla wielu pacjentów jedynym leczeniem jest przetaczanie koncentratów krwinek czerwonych, wielu z nich staje się uzależnionych od transfuzji. Ale dla pewnej grupy chorych na MDS z obecnością pierścieniowatych syderoblastów uzależnionych od transfuzji został zarejestrowany nowy lek. Mam na myśli luspatercept, który jest wskazany do stosowania w leczeniu dorosłych pacjentów z niedokrwistością zależną od transfuzji z powodu MDS o ryzyku bardzo niskim, niskim i średnim z obecnością pierścieniowatych syderoblastów, u których wystąpiła niedostateczna odpowiedź na leczenie erytropoetyną lub którzy nie kwalifikują się do takiego leczenia. Leczenie luspaterceptem daje szanse na uniezależnienie pacjentów od przetoczeń krwi, a trzeba powiedzieć, że niektórzy pacjenci wymagają transfuzji nawet co trzy–cztery tygodnie.
Polskie Towarzystwo Transfuzjologii i Hematologii opracowało raport dotyczący zarządzania krwią i leczenia krwią w chorobach przewlekłych, takich jak m.in. zespoły mielodysplastyczne. Jest pani jego współautorką. Jakie są cele tej publikacji?
Procedura przetoczenia krwi jest jedną z najpowszechniejszych procedur szpitalnych. Podstawowym celem naszego raportu pt. „Krew: lek, wartość, zasób” jest edukacja i rozpoczęcie dyskusji na temat tego, czym jest krew, jaka jest jej rola, i uświadomienie, że istnieją pacjenci i choroby, które wymagają leczenia krwią. W 2019 r. aż 64 proc. przetoczeń krwi pełnej i koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) stanowiły transfuzje związane z procedurami medycznymi, a 36 proc. przetoczeń krwi było związanych z procedurami chirurgicznymi. Niedokrwistość chorób przewlekłych jest drugą najczęściej występującą anemią po niedokrwistości z niedoboru żelaza. Może występować nawet od 18 do 95 proc. przypadków chorób zapalnych i od 30 do 77 proc. w wypadku chorób nowotworowych. Niektórzy pacjenci są zależni od regularnych transfuzji krwi.
Jak bardzo chorzy ma MDS uzależnieni są od przetoczeń krwi?
Wymagają regularnych przetoczeń. Początkowo co kilka miesięcy, a potem mogą już tego potrzebować nawet co miesiąc. W wypadku chorych z zespołami mielodysplastycznymi zapotrzebowanie może dochodzić nawet do 10 jednostek KKCz w ciągu miesiąca. Potrzebujemy celowanych, nowoczesnych terapii, które będą pozwalały na uniezależnienie się pacjentów od przetoczeń. U chorych zależnych od transfuzji stosowanie luspaterceptu powoduje średnie zmniejszenie zużycia KKCz o ok. 25 proc., co przekłada się na dziewięć jednostek KKCz rocznie na pacjenta (cztery litry krwi). Przynosząc korzyści klinicznie, jednocześnie daje możliwość przesunięcia KKCz dla chorych, dla których przetoczenia KKCz są jedyną dostępną terapią. Pamiętajmy też, że z przetoczeniami wiążą się nie tylko korzyści, lecz także powikłania. Późne reakcje poprzetoczeniowe, związane z przeładowaniem żelazem, w wielu wypadkach są nieuniknione, ale brak powszechnego dostępu do doustnych preparatów chelatujących ogranicza możliwość zapobiegania powikłaniom narządowym. Dla tych pacjentów potrzebna jest refundacja terapii chelatującej. Wobec deficytowego zaopatrzenia w krew i świadomości zagrożeń leczenia transfuzjami w chorobach przewlekłych, także w czasie pandemii koronawirusa, dostęp do leków obniżających zużycie krwi jest bardzo ważny.
Wywiad ukazał się w Do Rzeczy o Zdrowiu/ maj 2021