Szpiczak plazmocytowy: Podskórnie, czyli bezpieczniej

„Postępowanie w sprawie o objęcie refundacją zostało pozytywnie rozstrzygnięte przez Ministra Zdrowia i obecnie trwają prace dotyczące zakończenia procesu administracyjnego” – odpowiedź Ministerstwa Zdrowia na pytanie dotyczące podskórnej wersji daratumumabu (nowoczesnego leku dla chorych na szpiczaka plazmocytowego) ucieszyła ekspertów. To ważna decyzja zwłaszcza w czasie trwającej czwartej fali COVID.

Szpiczak plazmocytowy to jedna z najczęstszych chorób hematoonkologicznych. Co roku taką diagnozę w Polsce słyszy ok. 2000 osób. Chorobie nie sposób zapobiec: na skutek czynnika, którego nie znamy, dochodzi do nadmiernego rozrostu zmienionych nowotworowo plazmocytów (komórek układu immunologicznego). Wypierają one ze szpiku prawidłowe komórki. Objawy choroby to najczęściej niedokrwistość, bóle kręgosłupa, częste infekcje. Są na tyle nietypowe, że pacjent często miesiącami chodzi od lekarza do lekarza, szukając diagnozy. Niepokój powinien wzbudzić wysoki poziom OB i skłonić do dalszej diagnostyki specjalistycznej. Bywa jednak, że szpiczak zostaje zdiagnozowany dopiero, gdy dojdzie do złamania kręgosłupa lub uszkodzenia nerek.

Jeszcze 10-15 lat temu większość osób po diagnozie przeżywała średnio 2-3 lata. Od tego czasu dokonała się jednak rewolucja: dziś dzięki nowym terapiom szpiczak mnogi z choroby śmiertelnej ma szansę w coraz większym stopniu stawać się chorobą przewlekłą. Niestety, to grupa pacjentów, która bardzo poważnie ucierpiała z powodu epidemii COVID-19. Nowotworowo zmienione są komórki odpowiadające m.in. za pracę układu odpornościowego, dlatego pacjenci ze szpiczakiem są jedną z grup najbardziej narażonych na ciężki przebieg COVID-19. – Ryzyko zgonu u chorego na szpiczaka, który zachoruje na COVID-19, wynosiło nawet 30-50 proc., te statystyki dotyczyły wszystkich krajów. Niedawno rozmawiałem z kolegami hematologiami z Lublina; opowiadali, że w ciągu kilku dni stracili kilku pacjentów ze szpiczakiem – mówi prof. Artur Jurczyszyn - kierownik Ośrodka Leczenia Dyskrazji Plazmocytowych Katedry Hematologii Collegium Medicum UJ.

Konieczne szczepienia

– Chorzy na szpiczaka mają zmniejszoną odporność, znacznie częściej dochodzi u nich do powikłań infekcyjnych, a to właśnie powikłania infekcyjne należą do najczęstszych przyczyn zgonu – potwierdza prof. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Dlatego dla pacjentów tak ważne są szczepienia przeciw COVID-19. – Szczepionka nie chroni w pełni przed zakażeniem, jej celem jest zmniejszenie ciężkości przebiegu COVID-19. Faktycznie, mogę potwierdzić, że osoby zaszczepione rzadziej wymagają hospitalizacji – mówi prof. Iwona Hus.

Lekarze namawiają chorych do przyjmowania dawki przypominającej. – Za każdym razem, gdy przychodzi do mnie na wizytę pacjent ze szpiczakiem, to pytam, czy już się zaszczepił. Często pacjenci myślą, że trzecia dawka już nie jest konieczna, tłumaczę im wtedy ich złożoną immunologię oraz zaburzenia odporności. Wiemy, że dla nich dwie dawki to zdecydowanie za mało, bo poziom przeciwciał spada. Po takiej rozmowie zwykle osiągam cel, zapisują się na trzecią dawkę. Bardzo dobrze, bo dzięki temu są lepiej chronieni – mówi prof. Jurczyszyn.

Chorzy na szpiczaka powinni zaszczepić się także przeciw grypie i pneumokokom, gdyż każda z infekcji może być dla nich groźna.

Potrzebne bezpieczniejsze terapie

Z uwagi na duże ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 już od początku epidemii eksperci apelowali, żeby stosować leczenie, które maksymalnie ogranicza konieczność pobytu pacjentów w szpitalach i poradniach, by nie narażać ich na ryzyko zakażenia. – Gdy to tylko było możliwe i stan pacjenta pozwalał, staraliśmy się „przestawiać” pacjenta na leki podskórne i doustne, żeby jak najrzadziej musiał przyjeżdżać do ośrodka i przebywał w nim jak najkrócej. W przypadku stosowania leków doustnych, jeśli to było możliwe, wydawaliśmy pacjentowi leki do domu na dwa, trzy miesiące – dodaje prof. Jurczyszyn.

W sytuacji bardzo wysokiej czwartej fali COVID-19 eksperci czekają na to, że już wkrótce będą mogli stosować u pacjentów podskórną formę jednego z bardzo ważnych leków z zakresu immunoterapii – daratumumabu. Obecnie jest on w Polsce dostępny w ramach programu lekowego, ale wyłącznie w formie dożylnej. Możliwość stosowania go w formie podskórnej znacznie skróciłaby czas pobytu pacjenta w ośrodku leczenia. – Pierwsze podanie daratumumabu w formie dożylnej zajmuje 8-9 godzin. U dużej części pacjentów zdarzają się działania niepożądane, dlatego często dla bezpieczeństwa podanie dzielimy na dwie dawki, pacjent musi przebywać przez dwie doby w szpitalu. Kolejne wlewy trwają 3-4 godziny. Dla porównania, podanie leku w formie podskórnej trwa zaledwie 5 minut. To oszczędność czasu nie tylko pacjenta, ale też lekarzy, pielęgniarek. Pacjent krócej przebywa w szpitalu i poradni, zmniejsza się więc ryzyko zakażenia, a przecież spośród kilkudziesięciu osób, które codziennie przyjmujemy w poradni przyszpitalnej, ktoś może być zakażony koronawirusem – dodaje prof. Jurczyszyn.

Atutem daratumumabu w formie podskórnej jest też większe bezpieczeństwo niż w przypadku podania leku dożylnie. – Podanie podskórne jest znacznie prostsze: lek jest podawany w ciągu kilku minut, tylko pod kontrolą wzrokową zespołu pielęgniarskiego. Lek jest bardzo dobrze tolerowany. Jako objawy uboczne może wystąpić niewielkie zaczerwienienie w miejscu podania. Powikłania są dużo mniejsze niż w przypadku podań dożylnych – potwierdza prof. Krzysztof Giannopoulus, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie.

Skrócenie czasu podawania leku to większe bezpieczeństwo pacjenta, co jest istotne zawsze, ale szczególnie okresie pandemii. – W niektórych krajach system jest jeszcze prostszy, np. w Holandii to nie pacjent przychodzi do ośrodka na podanie leku, tylko pielęgniarka, na zlecenie lekarza, jedzie do pacjenta do domu i podaje mu lek. Być może dziś na takie rozwiązania w Polsce jeszcze za wcześnie, ale powinniśmy o tym myśleć, na pewno oznaczałoby to większe bezpieczeństwo dla pacjenta – dodaje prof. Jurczyszyn.

Lekarze czekają też na możliwość zastosowania kolejnych terapii, od dawna już stosowanych w innych krajach, takich jak np. lenalidomid w pierwszej linii u pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia czy w terapii podtrzymującej po przeszczepie. – Naszym marzeniem jest to, żebyśmy mogli leczyć tak jak w wielu krajach, czyli zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, opierając się na swojej wiedzy, doświadczeniu i wytycznych – mówi prof. Jurczyszyn.

Wciąż nierozwiązanym problemem jest też w Polsce dostęp do rehabilitacji uzdrowiskowej dla pacjentów ze szpiczakiem: dla wielu osób jest ona niezbędna, tymczasem rozpoznanie szpiczaka eliminuje pacjentów z możliwości skorzystania z rehabilitacji uzdrowiskowej, refundowanej przez NFZ, mimo wielu apelów ekspertów, by to zmienić.

Czas na wyleczenie?

Dobrą wiadomością dla chorych na szpiczaka jest to, że mimo trwającej pandemii, w ostatnich dwóch latach zostało zarejestrowanych aż 5 nowych leków w tej chorobie. – Nie ma takiej drugiej jednostki chorobowej, w której dokonałby się tak ogromny postęp, to leki już zarejestrowane w przez FDA i EMA – dodaje prof. Jurczyszyn. Z przeprowadzonej przez niego ankiety wśród kilkudziesięciu wybitnych hematologów świata, widać optymizm: wielu z nich uważa, że w ciągu najbliższych lat szpiczak stanie się chorobą u wielu pacjentów całkowicie wyleczalną. – Kluczem jest leczenie w pierwszej linii, zgodnie z zasadą „złotego strzału w onkologii: to pierwsze leczenie determinuje długość życia. Sądzę, że w wielu sytuacjach będzie się odchodzić od przeszczepienia szpiku na rzecz „koktajlu” złożonego z kilku leków. Przyszłością będzie immunoterapia. To będzie wielki sukces medycyny, rewolucja dzieje się na naszych oczach. Leczenie, które na początku dostaną pacjenci, będzie tak dobre, że wielu z nich zostanie wyleczonych – podkreśla prof. Jurczyszyn. Na te leki trzeba jednak zaczekać, dziś pacjenci muszą przeżyć czwartą falę COVID-19, dlatego tak ważne jest stosowanie terapii, które ograniczą konieczność pobytu w szpitalach i ośrodkach leczenia.