Walka o oddech

POChP. Za tajemniczą zbitką kilku liter czai się dolegliwość dróg oddechowych: przewlekła obturacyjna choroba płuc. Cierpi na nią już ok. 2–2,5 mln Polaków. To czwarty sprawca zgonów na świecie. Co więcej, przewiduje się, że w 2030 r. 42 proc. populacji umrze na tę właśnie chorobę, bo ludzkość się starzeje, zanieczyszczenie środowiska rośnie i wciąż jeszcze powszechny jest nałóg palenia papierosów.

O POChP mówi się: „choroba palaczy”. – „Ale nie tylko” – zapewnia prof. Robert Mróz, pulmonolog, kierownik II Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. W grupie ryzyka są bowiem tzw. bierni palacze, zwłaszcza osoby przebywające w oparach dymu w dzieciństwie i pracujące w biurach, w których się paliło.

Zaczyna się banalnie – od kaszlu, odkrztuszania wydzieliny, uczucia duszności. Objawy są tak powszechne, że zwykliśmy je lekceważyć. Co najwyżej, jeśli bardzo dokuczają, to sięgamy po suplementy dostępne w aptekach. To dlatego zaledwie co piąty chory jest diagnozowany na wczesnym etapie choroby. Zaledwie co czwarty usłyszy właściwą diagnozę.

Duszność, która najpierw pojawia się przy wysiłku, z czasem uniemożliwia wykonywanie prostych czynności życiowych. Chory unika aktywności, ale to zamiast pomóc, jeszcze pogarsza sprawę. Zanikają bowiem mięśnie wprawiające płuca w ruch. Przeciętna pojemność życiowa płuc to dla mężczyzny 4,5 litra dla kobiety 3,2 litra. Człowiek chory na POChP może mieć nawet jedną czwartą tej objętości. – „Zdarza się, że nawet poniżej 20 proc. tych wartości, bo płuca mają duży zapas na wysiłek” – tłumaczy prof. Mróz. – „Ludzie mogą żyć, natomiast każda najdrobniejsza czynność powoduje u nich duszność. To ogromne zmniejszenie jakości życia” – przekonuje. Przewlekłe niedotlenienie może prowadzić do zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym. „Pacjent jest stopniowo izolowany od społeczeństwa, a jednocześnie coraz bardziej zależny od bliskich, pogarsza się jego jakość życia, a także rokowania odnośnie do czasu przeżycia, co z kolei skutkuje pojawianiem się stanów lękowych i depresji” – piszą autorzy raportu o POChP z Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care (CEESTAHC).

Siedzieć i wdychać

POChP wyleczyć nie można. Współczesna medycyna oferuje jednak leki pozwalające na lepszą kontrolę choroby. Podstawą farmakoterapii są dwie grupy preparatów wziewnych, które rozszerzają oskrzela. Leki cholinolityczne blokują receptory muskarynowe, druga grupa pobudza receptory 2 beta-agonistyczne w oskrzelach. Obie grupy rozkurczają oskrzela, co pozwala doprowadzić do płuc większą objętość powietrza. Uczucie duszności ustępuje, wysiłek fizyczny jest lepiej tolerowany. Dzięki temu można odetchnąć. W obu grupach leków są takie, które działają krótko – od czterech do sześciu godzin – i trzeba je podawać cztery razy na dobę. Preparaty nowszej generacji działają dłużej – do 12 godzin, można je przyjmować dwa razy dziennie. Są też ultradługodziałające, które wystarczy zażywać raz na dobę. Do niedawna sprawę komplikowało to, że każdy z leków był produkowany w oddzielnym inhalatorze. Jeśli do tego dochodziła konieczność stosowania przeciwzapalnego steroidu, to cała aktywność życiowa ciężko chorego człowieka sprowadzać się mogła do siedzenia i wdychania leków – trzeba było to robić nawet 12 razy na dobę. Prawdziwym wyzwaniem było także nauczenie się odmiennych technik inhalacji – każdy inhalator wymagał bowiem od chorego innego sposobu wdychania leku (inhalowania). Sukces leczenia uzależniony był zaś od tego, czy pacjent potrafił tym wymogom sprostać, bo tylko wtedy zalecona dawka leków dostawała się do jego płuc. Przy takiej liczbie przyjmowanych leków pomyłki były codziennością, bo pacjent albo zapominał o przyjęciu leku, albo nie radził sobie z inhalatorem.

Wielkim sukcesem było pojawienie się inhalatorów łączących w sobie dwie grupy leków: najpierw krótkodziałających rozszerzających oskrzela, potem także tych o przedłużonym działaniu, w dodatku z obu grup. To dziś dominująca metoda terapii. Wystarczy, że chory zaaplikuje sobie jedną dawkę lub dwie na dobę z tego samego inhalatora. – Wiele badań pokazuje, że tzw. compliance, czyli stosowanie się chorego do zaleceń lekarza, znacznie się poprawia, gdy chory może rzadziej stosować leki. Chorzy, którzy używają mniejszej liczby inhalatorów, rzadziej popełniają błędy techniczne w czasie inhalacji. Stosowanie terapii skojarzonej istotnie poprawia parametry kliniczne u chorych na POChP. Stąd jest ona szeroko rekomendowana w najnowszych zaleceniach dotyczących postępowania z chorymi na POChP – podkreśla prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc. Badania dowodzą, że leki działające dłużej są skuteczniejsze, lepiej poprawiają pojemność płuc i zwalczają uczucie duszności. Dlatego nowoczesne leczenie polega na stosowaniu leków długodziałających i ultradługodziałających. Profesor Robert Mróz podkreśla, że polscy chorzy mają dostęp do dominujących w tej chwili leków tzw. LABA/LAMA. Trzy wiodące preparaty produkowane przez trzy różne firmy farmaceutyczne są refundowane w 70 proc. Dla pacjenta zakup dwóch najnowocześniejszych leków to w tej chwili wydatek ok. 60–70 zł miesięcznie. Leki te są wpisane na listę dla seniorów po 75. roku życia – chorzy dostają je za darmo.

Wdech ze steroidem

Nie u wszystkich jednak taka terapia jest wystarczajaco skuteczna. Są pacjenci, którzy dodatkowo wymagają przewlekłego leczenia wziewnymi steroidami (wGSK). – „W tej chwili podchodzimy do POChP jak do zespołu wielochorobowego. Wskazaniem do włączenia steroidów do procesu leczenia są zmiany zapalne z komórkami eozynofilowymi, współwystępowanie astmy i częste zaostrzenia choroby wymagające dodatkowo leczenia steroidem doustnym lub dożylnym. Niestety, po takich zaostrzeniach płuca nie wracają już do poprzedniego stanu” – mówi prof. Mróz.

Dla takich pacjentów w Europie zarejestrowano dwie terapie potrójne (trzy leki podawane z jednego inhalatora). W jednym inhalatorze znajdują się dwa rodzaje leków rozkurczających oskrzela oraz wziewny steroid. Wysoką skuteczność tego typu leczenia pokazało badanie TRIBUTE, opublikowane w lutowym numerze czasopisma „Lancet”. Przebadano grupę 1534 chorych na POChP ze 187 ośrodków w 18 krajach. Okazało się, że stosowanie tej terapii zmniejsza o 15 proc. częstość umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń choroby w porównianiu z terapią LAMA/LABA (czyli niezawierającą wGSK). U chorych poddanych tej terapii zaobserwowano również poprawę parametrów wentylacyjnych płuc. Trzeba zaznaczyć, że wziewne steroidy stosowane są obecnie w minimalnej dawce kontrolującej chorobę, co zmniejsza ryzyko działań niepożądanych. Podawanie steroidów w małych dawkach i wytłumaczenie pacjentowi ich znaczenia w terapii, znacznie zmniejsza steroidofobię. Pacjent, który rozumie rolę steroidu, jest w stanie go zaakceptować w procesie leczenia. Leki trójskładnikowe w jednym inhalatorze nie są w Polsce refundowane. – „Stosujemy tego typu połączenia od dawna, ale w różnych inhalatorach. Jest to w miarę wygodne, jednak gdyby takie zestawienie trzech leków w jednym inhalatorze było refundowane, na pewno byłoby to duże ułatwienie dla pacjentów” – przyznaje prof. Mróz.

Przyjść sobie z pomocą

„Wiadomo, że leki na POChP trzeba brać dożywotnio lub” – jak mówi prof. Mróz – do pojawienia się nowej generacji leków, które wyleczą chorobę.

Często pacjenci się skarżą, że nie stać ich na leczenie, gdyż wydają w aptece 200 zł miesięcznie. –„Proszę wtedy, by pokazali, co zażywają. Okazuje się, że starszy pan czy pani wyrzuca na stół mnóstwo paraleków. 90 proc. to zazwyczaj produkty medyczne z reklam. Jeśli na to wydają tyle środków, to nic dziwnego, że na leki naprawdę potrzebne brakuje im pieniędzy. Poza tym leki na nadciśnienie czy przerost prostaty mają wiele zamienników. Warto się nad tym zastanowić, kiedy dominującą chorobą jest POChP” – mówi prof. Mróz.

Przyjmowanie leków w POChP jest konieczne, jednak leczenie to nie wszystko. Warto pamiętać, że jedynym czynnikiem hamującym postęp choroby jest rzucenie palenia, a decyduje się na to zaledwie co drugi chory. Co jeszcze można dla siebie zrobić? Pierwsza rzecz to ruch – trening i ćwiczenia oddechowe. Ważna jest także dobrze dobrana dieta. Osoby ze skłonnością do otyłości powinny zadbać o prawidłową wagę, bo dla serca i płuc dodatkowe obciążenie kilogramami jest niepotrzebne, może przyczyniać się do pojawienia się bezdechu sennego. Z kolei osoby ze skłonnością do niedowagi powinny stosować dietę wysokoenergetyczną, by dać siłę mięśniom.

Chorzy, którzy używają mniejszej liczby inhalatorów, rzadziej popełniają błędy techniczne w czasie inhalacji. Stosowanie terapii skojarzonej poprawia parametry kliniczne u chorych na POChP