Coraz więcej osób choruje na raka nerki. Częstość występowania tego nowotworu zwiększa się o 2–3 proc. rocznie. Z czego to wynika? Czy z narażenia na jakieś konkretne czynniki ryzyka tego nowotworu?
Zachorowalność na raka nerki wzrasta rzeczywiście o 2–3 proc. rocznie i wpływa na to wiele różnych zjawisk. Ryzyko zachorowania zwiększają niektóre choroby, takie jak nadciśnienie tętnicze, nadwaga i otyłość. Swój udowodniony udział mają również nałogi palenia tytoniu, picia alkoholu, a zwłaszcza picie piwa. Nowym problemem jest łatwy i niekontrolowany dostęp do niektórych leków, np. niesterydowych leków przeciwzapalnych (ibuprofen, naproksen), które stosowane długotrwale zwiększają ryzyko zachorowania nawet o 50 proc.
Lekarze mówią, że rak nerki to skryty nowotwór, który zwykle daje o sobie znać dopiero w stadium zaawansowania. Jak jest rozpoznawany? Jak przebiega leczenie, jeśli choroba ma postać rozsianą?
Objawy raka nerki są mało charakterystyczne, a opisywana w podręcznikach tzw. triada raka nerki, obejmująca krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej oraz wyczuwalny w badaniu przedmiotowym guz, występuje u mniej niż 10 proc. chorych. W takich przypadkach z reguły stwierdzamy duże zaawansowanie miejscowe i obecność przerzutów odległych. Najczęściej guz nerki jest wykrywany w badaniu USG jamy brzusznej zleconym z różnych przyczyn, często również przez samego chorego. Przerzuty odległe występują w chwili wykrycia choroby u ok. 30 proc. chorych oraz u 30–50 proc. chorych z nowotworem ograniczonym do nerki po leczeniu operacyjnym. W przypadku obecności przerzutów czasami wykonuje się tzw. nefrektomię cytoredukcyjną, ale przy coraz większej skuteczności leczenia systemowego wskazania do takiego postępowania są ograniczone. Obecnie nie zaleca się takiego postępowania, jeśli chory wymaga szybkiego włączenia leczenia systemowego. W leczeniu chorych z przerzutowym rakiem nerki warto pamiętać o możliwości operacyjnego leczenia przerzutów odległych, które w wybranych przypadkach może być bardzo korzystnym postępowaniem. W leczeniu systemowym stosuje się leki ukierunkowane molekularnie oraz immunokompetentne, do niedawna głównie w formie monoterapii, ale ostatnio coraz częściej w schematach dwulekowych.
W ubiegłym roku ukazały się rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Polskiego Towarzystwa Urologicznego, które – jak mówią ich autorzy – po raz pierwszy pokazały, jak powinien być leczony ten nowotwór, a nie są odzwierciedleniem możliwości leczenia. Czy leczenie pacjentów z rakiem nerki jest zgodne z tymi rekomendacjami i wytycznymi europejskimi?
Leczenie raka nerki na etapie choroby ograniczonej do narządu jest domeną urologów i nie ma żadnych ograniczeń przy poprawności postępowania. Inaczej wygląda sytuacja z leczeniem systemowym, które nadal nie jest w pełni refundowane w porównaniu z zalecaniami międzynarodowych organizacji onkologicznych, takich jak np. ESMO, czy krajowych, jak nasze PTOK. Stąd aktualne możliwości znacznie różnią się od rekomendacji i standardów i dotyczy to szczególnie pierwszej linii leczenia. W programie lekowym „Leczenie raka nerki” nadal nie są ujęte schematy dwulekowej immunoterapii i terapii łączącej leki immunologiczne z celowanymi. Jest to o tyle istotne, że, jak wiemy, właśnie na początku leczenia chory może uzyskać najwięcej korzyści w postaci długotrwałej kontroli choroby. Jak wygląda wypracowana przez ekspertów propozycja programu lekowego „Leczenie raka nerki”? Nowa wersja programu lekowego „Leczenie raka nerki” różni się od poprzedniej przede wszystkim zalecanymi standardami leczenia głównie w pierwszej linii, do której włączone zostały schematy dwulekowej immunoterapii i terapii łączącej leki immunologiczne z celowanymi. Dalsze zmiany dotyczą również modyfikacji leczenia w drugiej linii oraz wprowadzenia trzeciej linii, której w starej wersji po prostu nie ma. Druga istotna zmiana dotyczy ujednolicenia warunków włączenia i prowadzenia leczenia dla wszystkich leków tak, by uprościć korzystanie z programu w praktyce codziennej. Zmianie uległy również niektóre zapisy, jak te o możliwości leczenia bez wcześniejszej nefrektomii, ograniczenia leczenia do chorych z rakiem o dominacji utkania jasnokomórkowego oraz możliwości zmiany leku w pierwszej linii w przypadku szczególnej nadwrażliwości na stosowany już preparat.
Na jakie zmiany w programie czekają lekarze onkolodzy i pacjenci?
Mam nadzieję, że lekarze czekają na takie zmiany, jakie właśnie zostały zaproponowane w nowej wersji programu lekowego „Leczenie raka nerki”. Natomiast oczekiwania chorych obejmują, jak myślę, znacznie więcej, a więc np. leczenie w czwartej linii leczenia i dalszych. Ważne jest również, by refundacja nowych terapii następowała szybciej lub nawet zaraz po rejestracji w Unii Europejskiej. Sytuacja, w której chorzy czekają nawet kilka lat na dostęp do nowych leków czy schematów, od dawna stosowanych w innych krajach europejskich, jest trudna do zaakceptowania zarówno przez samych chorych, jak i onkologów.
Wyniki leczenia w Polsce się poprawiły, jednak wskaźnik pięcioletnich przeżyć jest u nas o mniej więcej 10 proc. niższy od średniej europejskiej. Dlaczego? Przed jakimi wyzwaniami stawiani są lekarze prowadzący pacjentów z rakiem nerki?
Poprawa leczenia chorych z rakiem nerki nie jest związana tylko z dostępnością nowych leków. Konieczna i pilna wydaje się zmiana organizacji całego lecznictwa onkologicznego, w tym również nowotworów układu moczowo-płciowego, takich jak rak nerki. Przy rosnącej potrzebie specjalizacji w leczeniu chorób nowotworowych celowe jest stworzenie centrów prowadzących skojarzone leczenie operacyjne, napromienianie i systemowe w ramach jednego ośrodka, przez lekarzy o dużej wiedzy i doświadczeniu oraz współpracujących ściśle ze sobą na każdym etapie prowadzonej terapii. Taki system funkcjonuje już od dawna w Narodowym Instytucie Onkologii i daje bardzo dobre efekty. Rak nerki, jako choroba wymagająca często leczenia wielospecjalistycznego, również powinien być leczony w takim systemie. Stworzenie takich ośrodków powinno wyraźnie zwiększyć skuteczność leczenia w tej chorobie.
Jakie są oczekiwania środowiska lekarskiego w zakresie poprawy diagnostyki i leczenia chorych z rakiem nerki w Polsce?
Możliwości diagnozowania są w onkologii obecnie całkiem spore i sprawne, w dużej mierze dzięki funkcjonującemu pakietowi onkologicznemu. Choroba może być wykryta i zdiagnozowana w czasie trzech–czterech tygodni od zgłoszenia się chorego z niepokojącymi objawami. Również leczenie przy poprawie dostępu do najnowszych terapii systemowych jest na dobrym europejskim poziomie. To, co może poprawić wyniki leczenia tej choroby, to większa świadomość nas samych o potrzebie regularnej kontroli stanu zdrowia i wykonywania we własnym zakresie takich prostych badań jak USG jamy brzusznej, np. co roku po 40. roku życia.
Na jakie terapie czekają pacjenci chorzy na raka nerki?
Już o tym mówiliśmy. Oczekiwania chorych niewątpliwie związane są z możliwością otrzymania najbardziej skutecznych leków czy terapii oraz ze zwiększeniem liczby dostępnych opcji leczenia powyżej możliwych dzisiaj do przeprowadzenia dwóch linii leczenia. Jeśli spojrzymy na aktualne wytyczne leczenia raka nerki opracowane przez PTOK czy ESMO, to zobaczymy, że istnieją dowody na skuteczność takiego postępowania, więc postawa pacjentów w tym zakresie jest uzasadniona. Kolejną sprawą wymagającą zmiany jest kryterium przebytej nefrektomii cytoredukcyjnej, która nadal jest warunkiem włączenia chorego do leczenia, lecz nie jest już ona konieczna w każdym przypadku przerzutowego raka nerki. U chorych z dużą dynamiką choroby może to nie tylko opóźnić, lecz także nawet uniemożliwić włączenie leczenia systemowego. Osobnym problemem są chorzy z tzw. niejasnokomórkowym rakiem nerki, dla których w naszym systemie nie ma przewidzianego leczenia, a grupa ta stanowi ok. 15 proc. wśród wszystkich chorych. Myślę również, że oczekiwania chorych dotyczą możliwości leczenia choroby „pod jednym dachem”, czyli w ośrodku oferującym i realizującym wszystkie wymagane formy leczenia.
Jakie są obecnie kierunki rozwoju opcji terapeutycznych dla chorych na raka nerkowokomórkowego?
Jeśli spojrzymy na badania kliniczne prowadzone obecnie u chorych z rakiem nerki, to zobaczymy, że eksplorują bardzo różne kierunki rozwoju. Najwięcej badań związanych jest z nowymi połączeniami już dostępnych leków i schematów stosowanych dotychczas samodzielnie. Po wykazaniu dobrej skuteczności i tolerancji terapii dwulekowych przyszedł czas na weryfikację w praktyce klinicznej wartości i bezpieczeństwa stosowania schematów trójlekowych. Nadal również poszukuje się nowych zestawień dwulekowych, które nie były jeszcze sprawdzone w ramach badań klinicznych. Wreszcie, jako że rak nerki jest domeną leczenia ukierunkowanego molekularnie, badane są leki o nowych mechanizmach działania, takie jak na przykład inhibitor HIF-2α, który wykazuje obiecującą skuteczność w przerzutowym raku nerki.
rozmawiała Dorota Bardzińska
dr n. med. Piotr Tomczak – lekarz onkolog z Oddziału Chemioterapii Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w roku 2017 na raka nerkowokomórkowego zachorowały w Polsce 5234 osoby, w tym 3144 mężczyzn i 2088 kobiet. W tym samym roku z tego powodu zmarły 2464 osoby: 1525 mężczyzn i 938 kobiet. Szacuje się, że w roku 2027 na ten nowotwór może zachorować prawie 7 tys. Polaków, z czego niemal połowa chorych umrze w obrazie uogólnionej choroby.
Wywiad ukazał się w Do Rzeczy o Zdrowiu/ maj 2021
Dalsze rozpowszechnianie artykułu tylko za zgodą wydawcy tygodnika Do Rzeczy.
Regulamin i warunki licencjonowania materiałów prasowych.