Leczenie osteoporozy w Polsce: najpierw złamanie, potem leczenie?

Skąd się bierze osteoporoza? Co to za choroba? Dlaczego coraz więcej ludzi ją ma?

To choroba metaboliczna kości. Jakość kości mamy w genach ale kość zmienia się w ciągu całego życia. Jednak w pewnym momencie procesy resorpcji zaczynają przeważać nad odbudową.

Jesteśmy starzejącym się społeczeństwem i coraz więcej osób ma osteoporozę?

Tak. Na ogół o tym nie wiedząc. To choroba cicha, bezobjawowa, aż do momentu złamania - na skutek zwykłego potknięcia się, czyli upadku z wysokości ciała. Nazywamy je złamaniem niskoenergetycznym. Złamań szczególnie po 50 roku życia nie należy bagatelizować.

Osteoporoza to groźna choroba?

W ciągu roku po złamaniu szyjki kości udowej, które jest najpoważniejszym typem złamania umiera 20 proc. kobiet i ponad 30 proc. mężczyzn. To więcej osób niż ginie w Polsce w ciągu roku w wypadkach samochodowych.

Jak diagnozować osteoporozę?

Pomóc rozpoznać osteoporozę jeszcze przed wystąpieniem złamania jest badanie gęstości mineralnej kości - kręgosłupa i szyjki kości udowej, czyli badanie densytometryczne. Na tej podstawie mówimy o densytometrycznych kryteriach osteoporozy lub osteopenii, czyli stanu, gdy kości jest mniej niż powinno być, ale jeszcze nie jest to w badaniu osteoporoza. Bardzo ważne jest to, że wystąpienie złamania niskoenergetycznego u pacjentki z osteopenią, a również pacjenta z osteopenią, to także podstawa do klinicznego rozpoznania osteoporozy.

Czy w Polsce dobrze leczymy osteoporozę?

Nie. W Polsce pacjenci często leczą się sami, a wiedzę czerpią głównie z reklam. Ostatnio do furii doprowadziła mnie reklama, w której mama dzwoni do synka i mówi, że ma złamaną rękę w nadgarstku, na co syn odpowiada: "A widzisz, mamo, mówiłem ci, żebyś stosowała witaminę D i K".

A to nie jest ważne?

Nie w momencie złamania, wtedy już za późno na profilaktykę. Wtedy ważne jest rozpoznanie choroby, a chorobę należy leczyć. Owszem, elementem terapii jest suplementacja wapnia i Wit D3 (nie K), ale najważniejsze są leki hamujące resorpcję kości. Leki, które mają udowodniony wpływ na gęstość kości i na zmniejszenie ryzyka złamań. Żaden z suplementów nie ma takich badań. Powinniśmy upowszechniać wiedzę na temat konieczności stosowania leków. Według raportu prof. Czerwińskiego z 2015 roku (raport Osteoporoza – Cicha epidemia w Polsce)z powodu osteoporozy Polsce leczy się mniej niż 5% pacjentów.

Gdzie przeważnie się łamiemy? W jaki sposób? W jakim wieku?

Zwykle najwcześniej obserwowane jest złamanie kości przedramienia („nadgarstka”), a później kręgów - to kaskada złamań. Złamania dotyczyć mogą również kości ramiennych, podudzia, żeber, miednicy. Zwykle najpóźniejszym jest złamanie szyjki kości udowej. Mówiłam o śmiertelności po nim: 20 proc. kobiet i ponad 30 proc. mężczyzn umiera w ciągu roku. Nie zdajemy sobie sprawy, ale procentowo to śmiertelność zbliżona do tej po zawale. Dodatkowo ponad połowa osób, które przeżyją, ma stopień niepełnosprawności wymagającej codziennej pomocy.

Złamanie to ból, nie można o tym nie wiedzieć.

Większość lokalizacji złamań związana jest z bólem, pacjenci trafiają do ortopedy, gips i…tu jest problem. Bardzo często poza zaopatrzeniem w gips pacjent nie otrzymuje żadnej informacji o konieczności diagnozowania i leczenia przyczyny złamania. Nie łamiemy się z powodu starości, jak często mówią ortopedzi, lecz najczęściej z powodu osteoporozy. Co do bólu: 60 proc. złamań kręgów nie boli, proces może przebiegać niepostrzeżenie. I kolejna ważna informacja - w zaawansowanej osteoporozie może dojść do złamania niekoniecznie w przebiegu upadku. Pacjentka może kichnąć albo wstawać z łózka.

Czyli nie lekceważmy złamań?

Nigdy! A szczególnie u kobiet po menopauzie, u mężczyzn po 60. roku życia, pacjentów leczonych glikokortykosteroidami (również wziewnymi), u chorych z zapalnymi schorzeniami narządu ruchu, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów czy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Nie można lekceważyć osteoporozy i trzeba coś z nią robić, żeby ludzie nie umierali...

Trzeba stosować leki. W Polsce mamy dostęp jedynie do leków antyresorpcyjnych. Są to głównie leki starszej generacji, czyli bisfosfoniany. Nie wszyscy jednak mogą je stosować i nie u wszystkich są skuteczne. Zarejestrowany jest również lek najnowszej generacji o udokumentowanej redukcji ryzyka złamań kręgów, szyjki kości udowej, a także złamań w innych lokalizacjach. Jest tylko jeden problem. Denosumab (inna jest nazwa handlowa leku) ma rejestracjęw osteoporozie pomenopauzalnej, męskiej i posteroidowej. Świetna forma podania - zastrzyk podskórny raz na pół roku. A problem? Ze względu na cenę nie wszyscy pacjenci mają do niego dostęp.

Jest przecież na liści refundacyjnej.

Tak. Dla dwóch grup szczęśliwców. Dla kobiet po 60 r.ż. z odpłatnością 30 proc., u których dokonało się już złamanie (to są tzw. szczęściary), a nie mogą lub nieskuteczne są u nich stosowane wcześniejsze bisfosfoniany, zaś w badaniu densytometrycznym stwierdzono osteoporozę oraz u tych jeszcze szczęśliwszych, które ukończyły 75 lat i lek dzięki temu mogą otrzymać za darmo.

!?

To smutne i nie bardzo jako lekarz mogę się z tym pogodzić. Decyzja o formie terapii powinna być podejmowana wspólnie - przez lekarza i pacjenta, czyli to na mnie spada obowiązek powiedzenia słów: "Według mnie lepszym, skuteczniejszym lekiem byłby dla pani/pana denosumab, alew tym przypadku nie można liczyć na refundację". I tu niestety paść musi cena, czyli kwota około 850 zł na pół roku terapii.

Czyli masz pecha, jesteś młodsza, nie doszło do złamania - nie masz szans na refundację. I zupełnie po macoszemu potraktowani zostali mężczyźni?

Jeden z moich pacjentów określił totak: "Czyli to jest tak, jakby tylko kobietom zakładać gips na złamaną nogę, a mężczyźnie niech złamana dynda”. To wcale nie jest śmieszne.

Co uważa pani, że powinno się zmienić?

Chciałabym, żebyśmy wszyscy dostrzegali rangę problemu, jakim jest osteoporoza, żeby leczenie nie było samoleczeniem pacjentów, czyli stosowaniem tylko suplementów. Chciałabym, żeby dostęp do nowoczesnych form terapii był lepszy, nie był ograniczony wiekiem, płcią, przebytym złamaniem czy stosowanymi wcześniej lekami. W bliskiej nam Słowacji, o ile mi wiadomo, jest zupełnie inaczej... Przecież - jak w każdej chorobie - im wcześniej zaczniemy leczyć, tym będziemy leczyć lepiej, skuteczniej i taniej – oceniając problem całościowo. W chorobie wieńcowej lub zaburzeniach lipidowych nie czekamy na zawał, leczymy wcześniej. Osteoporoza to choroba przewlekła i takiego wymaga leczenia. Celem leczenia osteoporozy jest uniknięcie złamania lub - jeśli ono wystąpiło - takie postępowanie, by zapobiec kolejnym złamaniom.

dr Maria Rell-Bakalarska, reumatolog, Centrum Reumatologii i Osteoporozy Rheuma-Medicus w Warszawie

Artykuł został opublikowany w Do Rzeczy o Zdrowiu marzec 2019