Gdyby chcieć spróbować naszkicować typową ścieżkę, jaką przechodzi chory na mastocytozę od pojawienia się pierwszych objawów aż do postawienia diagnozy i podjęcia właściwego leczenia, trzeba by chyba nakreślić raczej labirynt dróg i korytarzy. Mastocytoza ma różne postaci, daje różne objawy, przybiera różne, odmiennie wpływające na organizm formy i wymaga indywidualnego podejścia do leczenia. Ale są na tych ścieżkach skrzyżowania i elementy wspólne. Jednym z nich jest konieczność zaangażowania w proces diagnostyczny wielu specjalistów.
Jak dotąd nie przeprowadzono badań epidemiologicznych, które pozwoliłyby precyzyjnie określić częstość występowania mastocytozy w populacji światowej, ale przyjmuje się, że choroba ta występuje średnio u 10 na 100 tys. osób. Chorują i dzieci, u których pojawia się ona najczęściej w dwóch pierwszych latach życia, i dorośli (większość diagnozowana jest między 20. a 50. rokiem życia).
Winny kit
Większość odmian mastocytozy jest wywoływana przez mutację w genie o nazwie KIT, którego zadaniem jest informowanie organizmu, w jaki sposób ma wytwarzać enzym o nazwie receptorowa kinaza tyrozynowa. Gdy gen KIT działa nieprawidłowo, wysyła niewłaściwe instrukcje do komórek w organizmie. W przypadku zaawansowanej mastocytozy układowej komórki tuczne otrzymują sygnały do ciągłego niekontrolowanego wzrostu, co doprowadza do znacznego zwiększenia ich liczby i gromadzenia w różnych częściach organizmu. – Mastocytoza to choroba nowotworowa, która wywodzi się z pluripotencjalnej komórki macierzystej, która nabywa pewnych cech nieśmiertelności. Dzieje się to poprzez nabyty defekt, który skutkuje niekontrolowanym rozrostem wywodzących się z tej komórki macierzystej komórek tucznych, czyli mastocytów. Mastocyty z krwi wędrują do tkanek i narządów, tam się zasiedlają i powodują w konsekwencji uszkodzenie tych tkanek i narządów – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Marek Hus, kierownik Katedry i Kliniki Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Mastocyty to rodzaj białych krwinek, które są elementem układu odpornościowego. Odgrywają ważną rolę w reakcjach uczuleniowych, uwalniając histaminę – substancję chemiczną pomagającą chronić organizm przed szkodliwymi skutkami reakcji alergicznej. Działanie mastocytów pomaga chronić organizm w przypadku zakażenia pasożytami, bakteriami i innymi drobnoustrojami. Występują w całym organizmie – w każdym z narządów wewnętrznych, ale największe ich nagromadzenie obserwujemy w skórze, szpiku kostnym, wątrobie, śledzionie i węzłach chłonnych.
Choroba sprytnie ukryta
Ponieważ mastocyty występują w całym organizmie, ich nadmiar może się u chorych gromadzić w różnych tkankach i organach, a co za tym idzie – dawać różne symptomy, gdy ich nagromadzenie osiągnie poziom krytyczny. Kiedy komórki tuczne gromadzą się w obrębie skóry, mamy do czynienia z mastocytozą skórną. Gdy odkładają się w innych narządach, mówimy o groźniejszej odmianie choroby – mastocytozie układowej, która występuje u ok. 5–10 osób na 1 mln. Dotyczy głównie dorosłych, bardzo rzadko dzieci. Dzielimy ją na mastocytozę układową niezaawansowaną oraz zaawansowaną – rzadką i ciężką postać stwierdzaną w przypadku ok. 30 proc. osób chorujących na mastocytozę układową.
Droga do diagnozy zaczyna się najczęściej w gabinecie lekarza rodzinnego, rzadziej w poradni dermatologicznej lub alergologicznej. Pacjent zgłasza się ze zmianami skórnymi: wysypką, świądem, pokrzywką, obrzękiem, rumieniem czy brązowymi lub czerwonymi plamami. Często towarzyszą temu objawy ogólne: zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka, a także bóle głowy, brzucha, szybkie bicie serca, obniżone ciśnienie tętnicze, ból w klatce piersiowej. – Pacjent trafia do nas, kiedy dermatolog, reumatolog, gastrolog, ortopeda lub alergolog nie mogą znaleźć odpowiedzi o przyczynę i proszą o rozszerzenie diagnostyki. Pacjent zwykle leczony jest najpierw przez lekarza pierwszego kontaktu, później przez specjalistów i w takiej ścieżce od specjalisty do specjalisty trafia na diagnostykę hematologiczną, gdzie jest wykrywany naciek z komórek mastocytarnych w obrębie szpiku albo innego narządu. Układa się to w pewną całość, przeprowadza się badania genetyczne, weryfikuje status molekularny mutacji – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Marek Hus.
Mastocytoza, trudna do diagnozy i wymagająca współpracy lekarzy kilku specjalizacji, bywa jeszcze większym wyzwaniem diagnostycznym, gdy współistnieje z innymi chorobami i potrafi się za nimi „ukryć”. Tak było w przypadku młodej kobiety, która na początku ubiegłego roku trafiła pod opiekę prof. Husa. U mieszkającej już w Polsce, ale pochodzącej ze Lwowa pacjentki, jeszcze na Ukrainie zdiagnozowano szpiczaka plazmocytowego, który objawił się ogromną destrukcją kości. Badania przeprowadzone w klinice w Lublinie wykazały niepokojąco wysoki poziom tryptazy. – Zaczęliśmy szukać przyczyny takiej aktywności mastocytów. Okazało się, że w obrazie szpiku kostnego, w wycinkach kostnych, które pobieraliśmy specjalną techniką, istnieje naciek komórek mastocytarnych obok komórek plazmocytarnych, które były leczone już w pewien sposób protokołem zastosowanym przez specjalistów w ośrodku, w którym wykryto szpiczaka – mówi prof. Hus.
U 31-latki zdiagnozowano agresywną postać mastocytozy układowej z przedziału, który towarzyszy nowotworom hematologicznym. – W takich przypadkach mastocytoza jest ukryta pod maską pewnych zmian we krwi i w szpiku kostnym, które towarzyszą dobrze znanym nam chorobom, m.in. zespołom mielodysplastycznym, przewlekłej białaczce mielomonocytowej, czy – tak jak w tym przypadku – szpiczakowi plazmocytowemu. Taka forma mastocytozy stanowi duże wyzwanie dla hematologa – dodaje prof. Hus.
Lekarzom udało się włączyć młodą kobietę do światowego systemu ułatwionego dostępu do terapii midostauryną. – Zastosowaliśmy leczenie pomostowe, a w międzyczasie sprawdzaliśmy dostępność dawcy rodzinnego. Okazało się, że jej brat jest bardzo podobny immunologicznie, występuje zgodność tkankowa typu 2 – mówi prof. dr hab. n. med. Marek Hus. Aby jednak można było dokonać przeszczepu, musiałby się znaleźć w Polsce, co wiosną ubiegłego roku, w czasie zamkniętych granic, wydawało się rzeczą niemożliwą. – Potrzeba było zaangażowania wielu osób i służb, które zrozumiały kontekst i powagę sytuacji w warunkach pandemii, która w Polsce była w początkowej fazie i wszyscy uczyliśmy się poruszać w środowisku pełnym utrudnień, lockdownów i zamkniętych granic. Przy pomocy ze strony m.in. Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji, Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej, policji, konsulatu Ukrainy oraz wielu innych dobrych ludzi udało się tego mężczyznę, zaopatrzonego w odpowiednie dokumenty, ściągnąć do Polski. Po przejściu kwarantanny pobraliśmy od niego komórki krwiotwórcze i poddaliśmy chorą transplantacji allogenicznej szpiku – opowiada prof. Hus.
Od przeszczepu minął już prawie rok. Stan pacjentki znacznie się poprawił. Jest w remisji hematologicznej, bez cech nawrotu zarówno szpiczaka, jak i mastocytozy.
Doczekać przeszczepu
Ścieżka leczenia, którą przeszła pacjentka, jest w tej chwili najskuteczniejszą ścieżką, jeśli chodzi o zaawansowaną mastocytozę układową. Szansę na całkowite wyleczenie agresywnej postaci tej choroby daje tylko chemioterapia z allogeniczną transplantacją szpiku. Wspomniana midostauryna pozwala na pewien czas wyhamować chorobę, by dać pacjentowi szansę na przeszczep, może być też stosowana u tych chorych, którzy z różnych względów do przeszczepu się nie kwalifikują. – Midostauryna jest fantastycznym lekiem, który sprawia, że możemy wydłużyć czas wolny od progresji, zatrzymać rozwój choroby, zatrzymać niekorzystne zmiany w obrębie wielu różnych narządów, odwrócić te niekorzystne tendencje, które nie są związane z samą chorobą, ale terapia tą cząsteczką nie pozwala na uzyskanie trwałego efektu w postaci wyleczenia. Jest to pomost do tego, żeby dać pacjentowi szansę na kolejne miesiące życia, 16–18 miesięcy czasu wolnego od progresji do momentu, kiedy u młodych ludzi czy biologicznie mocnych nie wykonamy przeszczepienia szpiku – mówi prof. Hus. – Czekamy na możliwość szerszego skorzystania z tej terapii, jeśli nasz płatnik da nam taką możliwość w ramach programu lekowego – dodaje.
Wyzwania w leczeniu mastocytozy w Polsce
Wyzwań związanych z rozpoznaniem i leczeniem mastocytozy jest kilka. Pierwszy problem dotyczy właściwej wstępnej diagnostyki. Mastocytoza jest chorobą rzadką, pacjenci zgłaszają się zwykle najpierw do lekarzy pierwszego kontaktu, dermatologów, reumatologów, alergologów, którzy powinni wykonać podstawowe badania i skierować ich do hematologa, jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie mastocytozy układowej.
Kolejny problem jest związany z pogłębioną diagnostyką hematologiczną, a mianowicie z dostępem do odpowiednich badań. Aby postawić właściwe rozpoznanie, musimy wykonać wiele specjalistycznych badań, m.in. pobrać materiał ze szpiku lub innego zajętego narządu, który musi zostać zbadany w ośrodku referencyjnym przez właściwą osobę, mającą doświadczenie w diagnostyce mastocytozy. Problemem jest także ograniczony dostęp do badań biologii molekularnej.
Wyzwaniem jest także samo leczenie mastocytozy. W naszym kraju nie mamy dostępu do midostauryny, nowoczesnego leku, który jest zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych i Unii Europejskiej, w Polsce lek nie jest refundowany. W związku z tym w przypadku rozpoznania mastocytozy układowej wymagającej leczenia (nie każdy pacjent wymaga leczenia) stosujemy inne leki, które mają więcej działań niepożądanych i których skuteczność jest mniejsza.
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Helbig,
Oddział Hematologii i Transplantacji Szpiku Szpitala im. A. Mielęckiego w Katowicach