Prof. Jędrzejczak: Najbardziej skuteczne leczenie to przeszczepienie

Dlaczego szpiczak jest tak oporną chorobą? Dlaczego jak na razie nie udaje się go wyleczyć?

Choroby nowotworowe zaczynają się zmian zachodzących na poziomie jednej komórki. Wyleczenie oznacza wyeliminowanie tej ostatniej komórki nowotworowej. Szpiczak nie jest jedną chorobą, pod tą nazwą naprawdę kryje się szereg chorób mających podobne objawy, które jednak są spowodowane różnymi nabytymi zmianami genetycznymi. Leczymy szpiczaka, uzyskujemy remisję. Ale jego pojedyncze komórki mogą się ukryć w różnych miejscach, wytworzyć mechanizmy oporności na dotychczasowe leczenie. Po pewnym czasie następuje ich odrost, czyli nawrót choroby, znów ją leczymy, jest remisja, ale potem kolejny nawrót, leczenie, remisja. Niestety, trzeba liczyć się z tym, że szpiczak będzie nawracać. Im więcej mamy możliwości terapii i kojarzenia różnych leków, tym chory ma szansę na dłuższe życie.

Jedną z opcji terapii jest przeszczepienie szpiku. Dla kogo takie leczenie jest przeznaczone i na ile jest ono skuteczne?

Na dziś przeszczepienie szpiku to najbardziej skuteczna metoda leczenia szpiczaka, stosowana zresztą już od ok. 30 lat. Generalnie chorych na szpiczaka można podzielić na dwie grupy: do pierwszej zalicza się tych, których można leczyć z wykorzystaniem przeszczepienia szpiku, a do drugiej – tych, u których jest to niemożliwe ze względu na toksyczność tej metody. Podstawowym kryterium jest wiek. Do niedawna było to 65 lat, obecnie uznaje się, że jest to 70 lat, a nawet więcej, jeśli chory na szpiczaka jest w dobrym stanie ogólnym. Generalnie mniej więcej połowa pacjentów może być leczona z opcją przeszczepienia szpiku. Zwykle jest to przeszczepienie autologiczne – własnych komórek szpiku.

Po to jednak, żebyśmy mogli u chorego przeprowadzić przeszczepienie, musimy najpierw zastosować leczenie wstępne, które jest swego rodzaju „pomostem” dla przeszczepu. Dzięki temu chcemy uzyskać co najmniej remisję częściową, czyli zmniejszenie ilości komórek szpiczakowych – oraz ich produktu, czyli białka monoklonalnego – o więcej niż 50 proc. Gdy to się udaje, podaje się wysoko dawkową chemioterapię, a następnie przeszczepia komórki macierzyste. Celem jest uzyskanie remisji całkowitej albo tzw. bardzo dobrej remisji częściowej. Jeśli u chorego nie uda się tego uzyskać, to wiele ośrodków stosuje tzw. przeszczepienie tandemowe, czyli drugie przeszczepienie po ok. dwóch miesiącach po pierwszym.

Jakie są efekty przeszczepienia szpiku?

Przeszczep zwykle pozwala na opanowanie choroby na okres 2-4 lat. To dużo, dlatego staramy się doprowadzić do przeszczepienia u każdego chorego, u którego można bezpiecznie przeszczepić szpik.

Wspomniał pan, że zanim przeprowadzi się przeszczepienie, trzeba zmniejszyć liczbę komórek szpiczakowych. Jak wygląda takie leczenie?

Obecnie w Polsce, zgodnie z zasadami, u chorych kierowanych do przeszczepienia stosuje się protokół leczenia oparty na bortezomibie i talidomidzie. Część spośród chorych zakwalifikowanych do przeszczepienia nie reaguje na to leczenie, reaguje słabo lub rozwija się u nich ciężka neuropatia. Jest to wtedy wskazaniem do zamiany talidomidu na lenalidomid. Problem pojawia się wtedy, kiedy również po tym leku nie uzyskuje się remisji. Dla tych chorych ubiegamy się obecnie o możliwość zastosowania nowego leku – karflizomibu. Byłby on szczególnie wskazany dla tej podgrupy chorych, która nie uzyskała odpowiedniej remisji przy zastosowaniu bortezomibu i lenalidomidu, a kwalifikuje się do przeszczepienia. Tak więc dostępne dziś metody przygotowania do przeszczepienia są skuteczne, jednak nie u wszystkich. Jest podgrupa chorych, u których zadowalającego efektu nie można uzyskać. Często są to osoby które pracują i mogą bardzo czynnie brać udział w życiu społecznym, także osoby młode, bo szpiczak nie dotyka tylko osób starszych. Gdyby uzyskali większy efekt leczenia przed przeszczepieniem, mogliby z niego skorzystać, uzyskać remisję i żyć długie lata.

Na licznych konferencjach hematolodzy podkreślają, że w Polsce brakuje większości leków przeciw szpiczakowi, zarejestrowanych na świecie od 2013 roku. Gdyby miał pan narysować „mapę drogową” leków, to których brakuje w pierwszej kolejności?

Nowe leki mają dosyć szeroką rejestrację. W takich krajach jak Niemcy czy Austria stosuje się je zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi albo raczej zgodnie z wiedzą lekarza, który może zdecydować o sposobie postępowania w przypadku każdego chorego. Zdaję sobie sprawę z tego, że Polski na to nie stać. Jestem autorem koncepcji, powszechnie przyjętej przez środowisko hematologów, zgodnie z którą staramy się wybrać podgrupy chorych, którzy najbardziej cierpią z tego powodu, że nie mają dostępu do danego leku, a jednocześnie mogliby najbardziej skorzystać na możliwości jego zastosowania. Pozycjonujemy nowe leki w taki sposób, by każdy z nich odpowiadał na inną dramatyczną potrzebę medyczną chorych na szpiczaka.

Jeśli chodzi o karflizomib, to najlepiej by było, żeby był dostępny w pierwszej lub drugiej linii, razem z lenalidomidem. To obecnie najbardziej skuteczna terapia indukcyjna. Tak są obecnie np. leczeni chorzy w USA - oczywiście ci, którzy są ubezpieczeni. Dzięki zastosowaniu takiego leczenia, częstość remisji całkowitych zamiast 50 proc. wynosi 80-90 proc.

W Polsce, zdając sobie sprawę z ograniczonych możliwości płatnika, ubiegamy się o to, by lek był dostępny tylko dla tych chorych, którzy kwalifikują się do przeszczepienia, jednak nie jest ono u nich możliwe, ponieważ wcześniejsze leczenie nie doprowadziło nawet do częściowej remisji. Dla tych chorych, których grupa jest stosunkowo niewielka – około stu osób rocznie – ubiegamy się o refundację karflizomibu. Dzięki temu część z nich uzyska remisję i będzie mogła dostać przeszczep.

Jak długo ta terapia musiałaby być zastosowana przed przeszczepieniem?

Tak jak wspomniałem, w takim układzie jest to tylko terapia pomostowa do przeszczepienia szpiku. Nie występujemy o leczenie nim do końca życia. To duża zaleta tej terapii. Tak więc chodzi o grupę do stu osób rocznie, przez kilka miesięcy.

Czy po przeszczepieniu pacjent musi być leczony?

Jeśli przeszczepienie się udaje, to są dwie opcje, co robić dalej. Pierwsza polega wyłącznie na obserwacji pacjenta, druga – na stosowaniu leczenia podtrzymującego. Niestety, nawrót musi się pojawić, ponieważ jak na razienie ma możliwości wyleczenia szpiczaka.

Przeszczepienie można zastosować tylko raz?

Nie, czasem robimy to wielokrotnie. W naszej klinice rekordzista miał wykonanych 6 zabiegów. Wszystko zależy od tego, ile komórek szpiku udało się zgromadzić wcześniej i czy wystarczy ich na więcej niż na jedno przeszczepienie albo czy uda się komórki szpiku uzyskać w razie nawrotu choroby. Oczywiście ważne jest też to, czy chory dobrze znosi taki zabieg.

W ubiegłym roku w programie lekowym znalazł się jeden z nowych leków dla nawrotowego szpiczaka. Ta terapia nie wystarczy dla wszystkich chorych?

Nie. Pomalidomid to lek dla innej grupy pacjentów: stosuje się go w trzeciej linii u chorych, u których przestał działać lenalidomid. Z kolei daratumumab, który też czeka na refundację, to lek o zupełnie nowym mechanizmie działania. To raczej opcja dla chorych, którzy mają nawrót i są oporni na takie leki, jak bortezomib oraz takie jak lenalidomid. Jak mówiłem, staramy się pozycjonować nowe terapie dla osób, które z jednej strony najbardziej tracą na tym, że nie ma dostępu do leczenia, a z drugiej mogą jak najwięcej zyskać na dostępie do terapii. Chcielibyśmy móc zastosować nowe leki w pierwszej kolejności u tych osób, u których wszystko inne zawiodło i nie ma już innych opcji.

Dzięki możliwości zastosowania nowych terapii szpiczak jest już chorobą przewlekłą?

Jeszcze 15 lat temu przeciętne przeżycie u chorego na szpiczaka wynosiło 3 lata, choć trzeba pamiętać, że wtedy również zdarzały się osoby, które po diagnozie przeżywały 10 lat i więcej, gdyż ta choroba jest bardzo różnorodna. Mówimy jednak o przeciętnym przeżyciu, które dzięki nowoczesnemu leczeniu bardzo się wydłużyło. Dziś w Polsce jest to już prawie 6 lat, a u pacjentów w innych krajach, którzy mają lepszy dostęp do najnowocześniejszego leczenia, przeciętne przeżycie to 10 lat i więcej. Do tego zmierzamy. Szpiczak jest chorobą przewlekłą, amy staramy się, żeby stał się chorobą coraz bardziej przewlekłą.

Prof. Wiesław Jędrzejczak, hematolog, wieloletni konsultant krajowy w dziedzinie hematologii, jako pierwszy w Polsce przeprowadził allogeniczny i autologiczny przeszczep szpiku.

rozmawiała: Katarzyna Pinkosz