Prof. Jamroziak: Pandemia wiele nas nauczyła

W leczeniu nowotworów hematologicznych dokonuje się postęp, o wielu z nich mówi się, że powoli stają się chorobami przewlekłymi. Czy epidemia COVID-19 nie zmieniła tych rokowań? Jakie były (i są) największe problemy w okresie pandemii?

Było ich wiele. Pacjenci, zwłaszcza w pierwszej fazie pandemii, obawiali się kontaktów ze służbą zdrowia. Część osób, które miały niepokojące objawy, nie zgłaszała się do lekarzy. Niestety, przyszli później (i nadal przychodzą) w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, co ma wpływ na ich rokowanie. Drugi problem dotykał pacjentów już zdiagnozowanych: niektóre ośrodki hematologiczne były czasowo zamykane z powodu pojawiających się ognisk COVID. Kumulacja chorych w jednym miejscu zwiększała ryzyko zakażenia. Zdarzało się też, że pacjenci mieli odraczane leczenie, co również niekorzystnie wpływa na ich rokowanie. Kolejny problem to niedostateczne monitorowanie pacjentów w remisji, czyli stadium, w którym choroba nie jest aktywna, ale wymaga uważnej obserwacji. Staraliśmy się ich monitorować za pomocą teleporad, których wartość jest jednak ograniczona, jeśli pacjenci nie mają wykonywanych specjalistycznych badań. Niestety, podstawowe badania to często za mało, by wcześnie rozpoznać progresję szpiczaka. Nawrót choroby zauważaliśmy później.

Chorzy na szpiczaka są szczególnie narażeni na ciężki przebieg COVID?

Tak; chociaż szpiczak dotyka osób w różnym wieku (zdarzają się zachorowania w wieku 30-40 lat), to jednak zdecydowana większość pacjentów to osoby starsze, średnia wieku to 65-70 lat. Dodatkowo choroba wiąże się z immunosupresją (osłabieniem układu odpornościowego). Obniżenie odporności i większa podatność na infekcje to jedna z głównych cech szpiczaka. Poza tym pacjenci często otrzymują leki, które osłabiają odporność. Tak więc chorzy na szpiczaka są grupą ryzyka ciężkiego przebiegu COVID, zarówno z powodu wieku i związanych z nim chorób towarzyszących, jak i z racji samego nowotworu. Już pierwsze doświadczenia pandemii z Włoch pokazywały dużą umieralność chorych na szpiczaka.

Jakie rozwiązania poprawiłyby opiekę nad pacjentami?

Kilku rzeczy nauczyliśmy się w czasie epidemii. Przekonaliśmy się np., jak groźna jest koncentracja chorych w jednym miejscu. Połowa chorych na szpiczaka umiera nie bezpośrednio z powodu progresji nowotworu, tylko różnych powikłań infekcyjnych. To pokazuje, że trzeba zmienić system opieki. Chorzy przyjeżdżali do poradni lub szpitala, czasami czekali na korytarzu przez wiele godzin na wizytę, część z nich miała infekcje, były one rozsiewane. Widać, że ten model opieki nie jest dobry. Dlatego, w pewnych sytuacjach warto byłoby nadal korzystać z teleporad, pacjent musiałby mieć jednak możliwość wykonania specjalistycznych badań w miejscu zamieszkania. W przypadku szpiczaka dużo można odczytać z wyników badań laboratoryjnych, pod warunkiem, że są one pełne. Wielu pacjentów nie musiałoby przyjeżdżać kilkaset kilometrów do ośrodka i angażować rodziny do pomocy. Nie byliby też narażeni na ryzyko powikłań infekcyjnych. To oczywiście dotyczy pacjentów, którzy są już znani danemu lekarzowi i ich choroba jest stabilna (tzn. chorych w remisji lub w np. w fazie przewlekłego leczenia doustną chemioterapią).

Druga rzecz, którą można zmienić, to szersze wprowadzenie schematów chemioterapii w formie doustnej, tam, gdzie są one równie lub bardziej skuteczne niż leczenie drogą dożylną lub podskórną. Terapie doustne w okresie COVID najlepiej się sprawdzają. Dzięki decyzjom Ministerstwa Zdrowia i NFZ mogliśmy wydawać leki doustne nawet na okres sześciu miesięcy, jeśli pacjent był w stabilnym stanie. Pandemia podkreśliła zalety leczenia doustnego, pokazała, że przy odpowiedniej organizacji, wykorzystaniu telenarzędzi, takie leczenie może być bezpiecznie prowadzone. Warunkiem jest to, że pacjent może otrzymać na dłuższy czas leki doustne i wykonać niezbędny pakiet badań kontrolnych w miejscu zamieszkania. Dla porównania, niektóre terapie dożylne, podskórne, wymagają pobytu w szpitalu nawet dwa razy w tygodniu.

Możliwość stosowania terapii doustnych zmniejsza też „kolejkę” pacjentów do szpitali i poradni, dając miejsce innym chorym. To też konkretne oszczędności dla systemu ochrony zdrowia?

Terapie doustne mają wiele zalet: przede wszystkim to wygoda i bezpieczeństwo pacjenta. Jakość życia pacjentów stosujących terapie doustne, jest znacznie większa. Niższe są również ponoszone przez pacjenta koszty leczenia, gdyż nie jest konieczne przyjeżdżanie do szpitala, w co zwykle jest też zaangażowana rodzina, kosztem swojego dnia pracy. Choć oczywiście trzeba pamiętać, że nie wszystkie terapie dożylne możemy zastąpić doustnymi. Pewną przewagą terapii podskórnych i dożylnych jest np. to, że mamy większą kontrolę nad tym, jak są przyjmowane leki. W przypadku terapii doustnych pacjent nie zawsze stosuje je w optymalny sposób. Ale trzeba podkreślić, że przede wszystkim potrzebujemy szerszego dostępu do różnych możliwości leczenia szpiczaka w Polsce, w tym skutecznych terapii doustnych, ponieważ jest to choroba wymagająca zastosowania kolejno kilku lub nawet kilkunastu różnych terapii u każdego pacjenta. Gdyby jednak policzyć wszystkie koszty, które wiążą się z terapią (zaangażowanie personelu, koszt łóżka szpitalnego), to zdecydowanie koszty te są niższe w przypadku terapii doustnych. Są najtańsze dla systemu opieki zdrowotnej.

Mamy dziś trzecią falę COVID, pacjenci znów się boją. Jednak mimo wzrostu liczby zakażeń koronawirusem nie należy zwlekać, jeśli podejrzewany jest szpiczak lub inna choroba hematoonkologiczna?

Nie jest to jednak proste; dostęp do lekarza jest obecnie utrudniony. Lekarz rodzinny poprzez teleporadę nie zbada pacjenta, nie wykryje np. powiększonych węzłów chłonnych. Wydłuża się ścieżka do postawienia diagnozy. Ponieważ trzeba się liczyć z opóźnieniami diagnostycznymi, tym bardziej nie można czekać, gdy zauważyliśmy niepokojące objawy. Konsekwencje nowotworów hematologicznych są często bardziej poważne dla większości pacjentów niż zakażenia COVID.

W ostatnich latach w leczeniu szpiczaka dokonał się przełom, pojawiły się leki, które zmieniły rokowanie chorych. Nie wszystkie są dostępne w Polsce. Które z tych leków powinny znaleźć się wśród priorytetów i czy są wśród nich terapie doustne?

Szpiczak plazmocytowy to jeden z nowotworów, w których rozwój terapii jest najbardziej dynamiczny. Dawniej co kilka lat, a ostatnio właściwie co kilka miesięcy rejestrowane są innowacyjne leki o całkowicie nowych mechanizmach działania. Te leki są kosztowne, ale dzięki nim chorzy na szpiczaka mogą żyć z chorobą 2-3-krotnie dłużej niż jeszcze kilkanaście lat temu. Warunkiem jest oczywiście szeroki dostęp do tych nowoczesnych terapii. Niestety, w Polsce sytuacja pod tym względem jest trudna – niektóre leki nie są refundowane, a dostęp do innych jest mocno ograniczony kryteriami programów lekowych. Mógłbym wymienić długą listę potrzebnych terapii, ale na obecną chwilę do priorytetów zaliczyłbym poszerzenie dostępu do lenalidomidu, karfilzomibu i daratumumabu oraz refundację iksazomibu.

Część pacjentów chorych na szpiczaka to pacjenci wysokiego ryzyka cytogenetycznego, których rokowanie jest dużo gorsze niż pozostałych pacjentów. Czy jest dla nich opcja leczenia?

Ryzyko cytogenetyczne, czyli występowanie zmian genetycznych związanych z niekorzystnym przebiegiem szpiczaka, dotyczy około 20 proc. pacjentów. U tych chorych obserwuje się szybsze nawroty szpiczaka, co niestety skutkuje krótszym czasem życia. Do leków, które wykazują najlepsze działanie u takich pacjentów, należą przede wszystkim inhibitory proteasomu, czyli bortezomib, iksazomib i karfilzomib, oczywiście stosowane w bardziej złożonych schematach chemioterapii. Spośród tych leków tylko bortezomib jest powszechnie dostępny, natomiast dostęp do karfilzomibu jest bardzo ograniczony, a iksazomib nie jest refundowany w ogóle. Ten ostatni lek jest jedynym z tej grupy, który wykazał podobną skuteczność u chorych z wysokim i standardowym ryzykiem cytogenetycznym i jako jedyny jest dostępny w formie doustnej.