O lekach immunomodulujących – lenalidomidzie i pomalidomidzie – mówi się jako o klasie leków, która stanowi podstawę schematów terapeutycznych stosowanych w leczeniu szpiczaka plazmocytowego. Z czego to wynika?
Z wielu powodów. Po pierwsze, i jest to powód banalny, są to po prostu leki skuteczne w szpiczaku. Po drugie, są to leki bezpieczne i dobrze tolerowane. Można stosować je jeden po drugim, nie występuje w tym przypadku krzyżowa oporność. Jeśli jeden lek przestaje działać, to można podać inny lek z tej samej grupy i liczyć na to, że to leczenie będzie skuteczne. Wreszcie do tych właśnie leków immunomodulujących dołączane są kolejne leki – drugie, trzecie, a nawet stosuje się schematy czterolekowe. Co ważne, dołączanie innych leków nie zwiększa istotnie toksyczności terapii, a zwiększa jej skuteczność.
Ostatnią ważną cechą tych schematów terapeutycznych jest to, że lenalidomid i pomalidomid są lekami doustnymi, co ma istotne znaczenie zwłaszcza w sytuacji epidemicznej, w której obecnie się znajdujemy, kiedy preferuje się właśnie leki doustne, które pacjent może przyjmować sam w domu. Podsumowując, są to leki skuteczne, bezpieczne, mogą być łączone bezpiecznie i skutecznie z innymi terapiami, mogą być stosowane jeden po drugim, no i są lekami doustnymi, a przez to są wygodne w stosowaniu.
O ile lenalidomid stał się prawie na całym świecie standardem leczenia pierwszej linii szpiczaka plazmocytowego, o tyle pomalidomid jest standardem leczenia w kolejnych liniach. Czy i jak wpisuje się to w obowiązujące zalecenia krajowych i międzynarodowych towarzystw naukowych?
To prawda, lenalidomid jest stosowany w pierwszej linii w obu populacjach pacjentów ze szpiczakiem (pacjentów ze szpiczakiem dzieli się na tych, którzy się kwalifikują do transplantacji szpiku, i na tych, którzy się do transplantacji nie kwalifikują). W obu tych populacjach lenalidomid jest podstawą terapii – czy to w terapii dwulekowej, czy to w terapii trójlekowej, czy w leczeniu podtrzymującym, gdzie lenalidomid jest stosowany w monoterapii u chorych po przeszczepie szpiku.
W Stanach Zjednoczonych, w całej Europie Zachodniej, w większości krajów Europy Wschodniej również zarówno starsi, jak i młodsi pacjenci otrzymują lenalidomid w pierwszej linii. Dokładnie z tych powodów, o których powiedziałem wcześniej: jest to terapia bezpieczna, wygodna, mało toksyczna, do której można dołączać inne i kolejne leki.
Dlaczego pomalidomid przez wielu hematologów traktowany jest jako lek z wyboru po wcześniejszym wykorzystaniu lenalidomidu?
Lenalidomid prędzej czy później przestaje być skuteczny, a wtedy kandydatem z wyboru jest inny lek immunomodulujący, czyli pomalidomid. Skuteczność pomalidomidu oceniana była w skojarzeniu z bortezomibem w badaniu klinicznym „OPTIMISMM”. Zastosowano w nim terapię trójlekową PVd (lenalidomid w połączeniu z bortezomibem i deksametazonem) u pacjentów, u których wcześniej stosowany był lenalidomid. Większość, bo ponad 70 proc., pacjentów włączonych do tego badania była na lenalidomid oporna. W badaniu tym wykazano wysoką skuteczność terapii PVd w tej populacji chorych i to właśnie ta chemioterapia jest rekomendowana przez IMW G (Międzynarodową Grupę Roboczą ds. S zpiczaka) jako terapię pierwszego wyboru. Taka sekwencja jest pożądana. Pomalidomid w tej populacji chorych można także stosować w skojarzeniu z przeciwciałami monoklonalnymi, ale tak czy inaczej to właśnie pomalidomid jest podstawą terapii.
Nadal jest to terapia w trybie doustnym?
W skojarzeniu z innymi lekami jest to terapia tylko częściowo doustna, bo np. bortezomib jest lekiem podawanym podskórnie, a przeciwciała monoklonalne (elotuzumab lub isatuksimab) są podawane dożylnie. Nie jest to więc sytuacja idealna, ale tylko jeden z trzech leków jest podawany inaczej niż doustnie, a zatem nadal jest to wygodne.
Czy dostęp do pomalidomidu w programie lekowym odpowiada na współczesne potrzeby hematologów leczących pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym?
Niestety nie. Nie chcę narzekać i kreślić czarnego obrazu terapii szpiczaka plazmocytowego, ale – po pierwsze – lenalidomid nie jest w Polsce refundowany w pierwszej linii i to rzutuje na całą strategię terapii. Skoro lenalidomid nie jest stosowany w pierwszej linii, to ta skuteczna, wygodna i bezpieczna terapia przesuwana jest na później, czyli na linię drugą i trzecią, kiedy skuteczność jest niższa. Lenalidomidu nie możemy więc niestety w Polsce stosować w pierwszej linii, nie możemy go stosować po przeszczepie szpiku jako leczenia podtrzymującego. Z kolei pomalidomid możemy stosować tylko w skojarzeniu z deksametazonem, czyli w terapii dwulekowej, a nie w trójlekowej terapii (np. PVd), o której skuteczności już wspominałem, czy w innych terapiach ze skojarzeniem przeciwciał, które wzmacniają efekt terapii. Innymi słowy – nie możemy stosować pomalidomidu w terapii trójlekowej, która jest skuteczniejsza.
A zatem, podając pomalidomid w terapii innej niż trójlekowa, nie wykorzystuje się pełni potencjału tego leku?
Tak, potencjał leku jest niewykorzystany. Pełnię potencjału hamuje także czas podania, bo – i jest to zasada, która dotyczy wszystkich leków przeciwszpiczakowych – im wcześniej pacjent go przyjmuje, tym lepsza jego efektywność. Jeśli bowiem pomalidomid stosujemy dopiero w trzeciej lub czwartej linii (bo dopiero po niedostępnym w pierwszej linii lenalidomidzie), to jego skuteczność jest mniejsza, niż gdyby był stosowany w drugiej linii. To system naczyń połączonych.
Jak dużą zmianą dla polskich pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym byłoby udostępnienie schematu PVd?
Potencjał leku byłby lepiej wykorzystany, co w ostateczności wpłynęłoby na wiele punktów oceny jakości terapii u chorych ze szpiczakiem. Leczenie byłoby wygodniejsze (to lek doustny), skuteczniejsze (terapia byłaby dłuższa). Miałoby to też korzystny wpływ na czas wolny od progresji czy czas całkowitego przeżycia.
Jakie są zatem dziś największe wyzwania leczenia szpiczaka plazmocytowego w Polsce?
Leków, których potrzebujemy w leczeniu szpiczaka plazmocytowego, jest bardzo dużo i oczywiście chcielibyśmy mieć dostęp do wszystkich zarejestrowanych preparatów, ale powiedziałbym, że możliwość stosowania lenalidomidu w pierwszej linii jest dziś najbardziej pożądaną spośród wszystkich terapii, które aplikują o refundację: właśnie z racji wysokiej skuteczności, bezpieczeństwa i formy doustnej. Refundacja lenalidomidu w pierwszej linii przyniosłaby wyłącznie korzyści całej populacji pacjentów ze szpiczakiem. Chorobę leczyłoby się skuteczniej, a pacjentom żyłoby się lepiej. Myślę także, że pomalidomid w skojarzeniu z bortezomibem również jest jedną z tych bardziej pożądanych terapii. Bardzo pomogłoby także zwiększenie dostępu do daratumumabu, który obecnie stosowany jest tylko w skojarzeniu z bortezomibem, czyli de facto w najmniej skutecznej kombinacji.
dr hab. Dominik Dytfeld – jest hematologiem, prezesem Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego, członkiem IMWG, członkiem Prezydium Polskiej Grupy Szpiczakowej, pracuje w Katedrze i Klinice Hematologii i Transplantacji Szpiku w Poznaniu
Wywiad ukazał się w Do Rzeczy o Zdrowiu/ maj 2021