Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (hereditary angioedema – HAE) jest uważany za chorobę wysokospecjalistyczną. Jak należy to rozumieć?
HAE to choroba rzadka – w Polsce zdiagnozowanych jest ok. 400 osób. Spora część lekarzy nigdy nie spotka w swoim gabinecie pacjenta z HAE. Z tej perspektywy można powiedzieć, że jest to choroba wysokospecjalistyczna, bo znana tylko alergologom, i to raczej tym, którzy leczą tych pacjentów. Szacuje się, że nawet połowa chorych może być niezdiagnozowana. Lekarze często nie wiedzą, że dana osoba cierpi na obrzęk naczynioruchowy, dlatego zdarza się, że leczenie prowadzone jest niewłaściwie. Przebieg HAE jest bardzo zróżnicowany – są pacjenci, którzy chorują bardzo lekko – w ciągu całego życia zdarzają się im dwa– trzy obrzęki. Są jednak i tacy, którzy mają nawet 24 ataki w roku, nawet kilka ataków w tygodniu, które są ciężkie i bolesne. Do obu tych grup chorych podchodzimy zupełnie inaczej. Tam, gdzie przebieg choroby jest lekki, często wystarcza opieka lekarza rodzinnego i planowane co dwa–trzy lata wizyty u specjalisty, podczas gdy pacjenci z ciężkimi obrzękami muszą być pod stałą opieką i zgłaszać się do alergologa co dwa– trzy miesiące. Warto zaznaczyć, że są osoby wymagające dodatkowej szczególnej opieki, np. kobiety w ciąży lub planujące ciążę albo dzieci. Takimi chorymi powinni zajmować się doświadczeni specjaliści, doskonale orientujący się w specyfice choroby i mający z nimi kontakt na co dzień w wysokospecjalistycznych ośrodkach, których jest w Polsce ok. 13. Opieka nad pacjentami z lekką postacią HAE rozpoczyna się od dokładnej edukacji. Chorzy muszą wiedzieć, jakie sytuacje zwiększają ryzyko obrzęku i co robić w razie jego wystąpienia.
Co sprzyja pojawieniu się obrzęków?
Obrzęki mogą być całkowicie nieprzewidywalne, chociaż wiadomo, że ich pojawieniu się sprzyjają takie czynniki jak stres, niektóre leki czy urazy. Szczególnie duże ryzyko związane jest z zabiegami stomatologicznymi w obrębie jamy ustnej, np. z wyrwaniem ósemki czy innymi procedurami chirurgicznymi, które wymagają intubacji. Są to bowiem sytuacje mogące wywołać szczególnie niebezpieczne obrzęki dotyczące krtani. Wyedukowany pacjent musi być tego świadomy.
Zgodnie z polskimi wytycznymi klinicznymi zmienia się paradygmat leczenia HAE – obecnie u chorych o ciężkim przebiegu stawia się na leczenie i taka terapia jest u nas dostępna?
Polskie wytyczne idą w ślad za światowymi, opracowywanymi na podstawie wyników badań klinicznych. Bardzo się one w ostatnich latach zmieniły. Do niedawna terapia skupiała się na leczeniu obrzęku. Wprowadzano nowe leki, które pacjentom bardzo pomagają – łagodzą obrzęki i skracają ich przebieg. Nie mają natomiast często wpływu na funkcjonowanie społeczne chorych. Ze względu bowiem na nieprzewidywalność ataków pacjenci żyją w stałym lęku i nie mogą niczego zaplanować. Boją się zwłaszcza obrzęków krtani, które mogą skończyć się zgonem – co roku z powodu tej choroby w Polsce umiera jedna osoba lub dwie. Boją się, że jeśli taki obrzęk pojawi się w trakcie snu, to mogą się już nie obudzić. Na szczęście podejście do HAE zmienia się i dzisiaj mamy nadzieję, że już wkrótce będziemy mogli postępować w przypadku tej choroby podobnie jak przy innych schorzeniach uwarunkowanych genetycznie. Jako przykład weźmy hemofilię – nie czekamy na krwotok, by zareagować, tyko mu zapobiegamy, podając czynniki krzepnięcia. Podobnie w pierwotnych niedoborach odporności: nie dopuszcza się do wystąpienia infekcji przez zapobiegawcze podawanie immunoglobulin, które przywracają odporność. Dokładnie do tego samego dążymy u pacjentów z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym, u których zamiast czekać na śmiertelny atak, chcemy podawać leki, które mają zapobiec obrzękowi.
Obecnie w Europie zarejestrowany jest i stosowany w innych krajach lek do takiej właśnie profilaktyki długoterminowej, przeznaczony dla pacjentów z ciężką postacią HAE. W trakcie leczenia u większości chorych obrzęki w ogóle przestają się pojawiać. Lanadelumab, o którym mowa, to przeciwciało monoklonalne. Sposób podania jest wygodny – w zastrzyku podskórnym, który pacjent robi sobie sam – raz na dwa tygodnie, a po pół roku – raz w miesiącu. U większości chorych poddawanych tej terapii obrzęki ustępują całkowicie. Obecnie mam pod opieką dwoje pacjentów leczonych lanadelumabem, którzy wcześniej brali udział w badaniu klinicznym z tym lekiem. Są to osoby z bardzo ciężkimi postaciami HAE. Mężczyzna od podania pierwszej dawki leku nie miał ani jednego obrzęku, a od tego czasu minęły już ponad trzy lata. Pacjentka natomiast miewa niewielkie obrzęki o lekkim przebiegu, ale pojawiają się one zdecydowanie rzadziej i są znacząco lżejsze. Problem polega na tym, że lek nie jest refundowany. Leczenie dwojga naszych chorych jest sponsorowane przez producenta leku.
Jakie są obecnie główne problemy i wyzwania związane z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym?
Jedna rzecz to kwestia rozpoznania – wciąż u wielu osób choroba nie jest wykryta. Należy to zmienić. Objawy, jak już wspominałam, obejmować mogą różne narządy, w tym jamę brzuszną, gardło i krtań, stąd bardzo często chorzy z niewyjaśnionymi bólami brzucha trafiają na SOR. Obrzęki obwodowe bywają brane za zakrzepicę, bo to w pierwszym rzędzie przychodzi do głowy lekarzowi, który widzi ogromną, spuchniętą rękę wyglądającą, jakby była w rękawicy bokserskiej. Edukujemy więc lekarzy SOR, specjalistów medycyny ratunkowej, by pamiętali o istnieniu takiej choroby i jeżeli spotkają pacjenta z podobnymi dziwnymi objawami, to mieli na uwadze, że to może być HAE, i odesłali taką osobę do alergologa. Drugie wyzwanie to oczekiwanie na refundację wspomnianego leku do profilaktyki długoterminowej.
Jak wygląda codzienność pacjentów z HAE? Jak pacjenci radzą sobie z objawami i ze stresem związanym z chorobą?
Życie pacjentów z HAE jest zawsze inne niż osób zdrowych. Obrzęk może ich zaskoczyć w najmniej oczekiwanym momencie – podczas egzaminu albo ceremonii ślubnej, bo stres sprzyja wystąpieniu obrzęku. Obrzękowi towarzyszy ból, który nie pozwala chodzić (bo jest w nodze) albo dusi, albo boli brzuch tak straszliwie, że człowiek mdleje. Żeby przyjrzeć się bliżej funkcjonowaniu osób z HAE w Polsce, przeprowadzono badanie z udziałem 20 chorujących ciężko pacjentów, u których wiele razy w ciągu roku nawracały ciężkie objawy. Stąd wiemy, że choroba u większości chorych istotnie wpłynęła na ich życie, choćby wybór innych szkół czy zawodów, niż może by chcieli, tak żeby objawy choroby im nie przeszkadzały. Osoba z HAE średnio cztery dni w miesiącu nie jest w stanie pójść do pracy. Dla mnie szokujące było to, że jedna piąta spośród badanych nie decyduje się na posiadanie potomstwa z obawy, że może przekazać dziecku chorobę. Ryzyko jest duże – wynosi 50 proc., ponieważ jest to choroba dziedziczona autosomalnie dominująco.
Czego najbardziej boją się pacjenci z HAE?
Boją się śmierci, tego, że się uduszą. 50 proc. pacjentów raz w życiu ma obrzęk krtani. Oni wiedzą, co to oznacza. Wiedzą, że ten obrzęk może być dla nich potencjalnie śmiertelny. Jak wspomniałam, ataki zagrażające życiu pacjentów z HAE leczy się doraźnie. Częste ataki są równoznaczne z częstym podawaniem leczenia doraźnego, ale również z wizytami na SOR, i to wszystko stanowi spore obciążenie dla chorych, ale również obciążenie finansowe dla systemu. W moim przekonaniu zasadne byłoby umożliwienie leczenia zapobiegawczego pacjentom, zwłaszcza tym najciężej doświadczonym chorobą. Takie rozwiązanie odciążyłoby cały system ochrony zdrowia, optymalizując koszty i podnosząc jednocześnie jakość życia pacjentów.
rozmawiała Agnieszka Fedorczyk
dr n. med. Aleksandra Kucharczyk – Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej WIM MON w Warszawie
Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (HAE)
Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (hereditary angioedema – HAE) typu I lub II to rzadka choroba, której częstość występowania na świecie szacuje się na 1:40 tys.–1:50 tys. Choroba objawia się występowaniem obrzęków o zmiennej lokalizacji, różnej częstotliwości i intensywności. Mogą to być m.in. obwodowy obrzęk skóry, obrzęk żołądkowo-jelitowy lub obrzęk górnych dróg oddechowych, w tym gardła i krtani. Te ostatnie rodzaje obrzęków wiążą się z wysokim ryzykiem zgonu sięgającym w przypadku braku leczenia 30 proc. Szacuje się, że ok. 50 proc. pacjentów doświadczy w swoim życiu przynajmniej jednego ataku z obrzękiem krtani. Bez względu na lokalizację obrzękom towarzyszy silny ból. Typowe pierwsze objawy pojawiają się w dzieciństwie, sytuacja pogarsza się w okresie dojrzewania. Po pierwszym epizodzie choroby u większości pacjentów obserwuje się nawrót w ciągu 12 miesięcy. Zgodnie z najnowszymi polskimi danymi epidemiologicznymi z krajowego rejestru chorych na HAE zarejestrowanych było łącznie 341 chorych, przy czym ciężko choruje ok. 50 pacjentów z tej grupy. Szacuje się, że połowa osób z HAE w Polsce może być niezdiagnozowana, a tym samym nie wiedzieć, że choruje na tę poważną chorobę. Niesie to ze sobą ryzyko pojawienia się śmiertelnego napadu.
Wywiad ukazał się w Do Rzeczy o Zdrowiu/ maj 2021