SMA: To może być terapia na całe życie

Katarzyna Pinkosz: W leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) terapia genowa to jeden z największych przełomów ostatnich lat. Jeszcze kilka lat temu dzieci z SMA typ 1, u których objawy zaniku mięśni pojawiały się w pierwszych miesiącach życia, często nie przeżywały roku lub oddychały tylko dzięki respiratorowi. Dziś mówi się o możliwości wyleczenia choroby za pomocą podania leku raz w życiu.

Prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak: To jedna z pierwszych i jak dotąd niewielu terapii genowych, dopuszczonych do stosowania w medycynie. Wyniki badań klinicznych i obserwacje kliniczne w krajach, gdzie jest już dostępna, pokazują, że odpowiednio wcześnie zastosowana może niemal całkowicie zapobiec rozwojowi objawów choroby.

Co pokazują wyniki badań prezentowanych niedawno podczas Kongresu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, a wcześniej w czasie zjazdu Europejskiego Towarzystwa Neurologicznego?

Prezentowane były wyniki badań pacjentów po 6 latach od podania terapii genowej. Otrzymali oni lek już po wystąpieniu objawów choroby. Ponad 90 proc. z nich osiągnęło powyżej 40 punktów w skali CHOP-INTEND; to wynik, który byłby absolutnie nie do uzyskania w naturalnym przebiegu choroby. Jeszcze lepsze są wyniki obserwowane u pacjentów, którzy otrzymali lek przed wystąpieniem objawów. W badaniu SPRINT terapię genową podaje się pacjentom obarczonym bardzo wysokim ryzykiem wczesnej postaci SMA, zanim wystąpią u nich objawy rdzeniowego zaniku mięśni, do 6. tygodnia życia. Wyniki z półtorarocznych obserwacji pokazują, że pacjenci osiągają kolejne „kamienie milowe” rozwoju ruchowego – wszyscy samodzielnie siedzą, prawie 80 proc. stoi samodzielnie, przy czym wielu osiąga tę umiejętność w odpowiednim rozwojowo wieku.

Co dziś wiemy o terapii genowej? Najważniejsze: czy jest bezpieczna?

To terapia oparta o wektor wirusowy; został on co prawda pozbawiony możliwości zakażania, nadal jednak jest w stanie wywołać uogólnioną reakcję immunologiczną, przede wszystkim objawiającą się uszkodzeniem wątroby, w mniejszym stopniu mięśnia sercowego czy innych narządów. Ryzyko uszkodzenia wątroby było na tyle duże, że zdecydowano o rutynowym podawaniu pacjentom osłonowych sterydów, które mają złagodzić stan zapalny. Oczywiście, gdy porówna się ew. działania niepożądane leczenia i to, z czym wiąże się nieleczona choroba, to bilans korzyści jest zdecydowane większy.

Lek zastosowany w okresie przedobjawowym powoduje, że dzieci mają szansę rozwijać się zupełnie zdrowo?

Większość pacjentów, którzy otrzymują lek przedobjawowo, rozwija się zgodnie z tym, czego oczekiwalibyśmy w stosunku do zdrowych dzieci. To dotyczy zarówno terapii genowej, jak nusinersenu, którym obecnie są leczone dzieci w Polsce. Pokazuje to, jak istotna jest odpowiednio wczesna diagnostyka i badania przesiewowe noworodków, właśnie w Polsce wdrażane. To największy przełom, który w połączeniu z terapią umożliwia osiągnięcie spektakularnych efektów. Jeśli chodzi o terapię genową, to największą zaletą, co podkreślają rodzice, jest jednokrotne podanie.

Jak działa terapia genowa?

Lek jest oparty o wektor wirusowy, adenowirus, do którego „wklejony” został fragment DNA odpowiadający ludzkiemu zdrowemu genowi SMN. Wektor wirusowy przechodzi przez barierę krew-mózg, dzięki temu można podać lek dożylnie. Przechodzi on do komórek, w których ma wywołać efekt; w motoneuronach rdzenia kręgowego przenika do jądra komórkowego, nie wbudowuje się jednak w DNA dziecka. Produkuje stale brakujące białko, natomiast nie integruje się z jądrowym DNA. To o tyle istotne, że zmniejsza możliwość nowotworzenia, która jest istotnym ryzykiem związanym z wszystkimi terapiami genowymi.

Terapię genową już podaje się w wielu krajach Europy, m.in. w Czechach, na Węgrzech. Czy w Polsce szansą na jej finansowanie jest Fundusz Medyczny?

Faktycznie jest ona stosowana w coraz większej liczbie krajów. Problemem są koszty. W Polsce został niedawno wprowadzony mechanizm Funduszu Medycznego, zupełnie nowy, poza rutynową ścieżką finansowania leków z NFZ. Ma on służyć innowacyjnym, przełomowym terapiom, takim jak terapie genowe. Ocena Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji była pozytywna, w tej chwili trwają negocjacje w Ministerstwa Zdrowia, czekamy na ostateczną decyzję.

Możliwość zastosowania terapii genowej powodowałaby, że dziecko nie musiałoby co kilka miesięcy przychodzić do szpitala na podanie leku, tak więc spadłyby koszty dla systemu ochrony zdrowia, np. hospitalizacji...

Oczywiście, to bardzo istotne. W przypadku nusinersenu droga podania leku jest inwazyjna (lek podaje się do rdzenia kręgowego), to dodatkowy problem, u niektórych pacjentów konieczne jest znieczulenie ogólne. Jednokrotne podanie terapii genowej jest ogromną korzyścią, trzeba jednak też pamiętać, że o tym leczeniu wiemy mniej, w związku z tym należy zachować pewną ostrożność. Europejska Agencja Leków nałożyła na producenta leku obowiązek 15-letniej obserwacji wyników terapii. Dlatego chcielibyśmy, aby pacjenci, którzy dostaliby leczenie ze środków publicznych, byli pod naszą opieką, by móc sprawdzać, jak będzie wyglądała skuteczność i bezpieczeństwo w dłuższym okresie, czy nie pojawią się nowe objawy niepożądane lub nie dojdzie po latach do obniżenia skuteczności.

Rodzice bardzo oczekują na tę terapię, z drugiej strony w Polsce jest już bardzo dobre leczenie SMA. Jak ono powinno wyglądać optymalnie?

Idealnie byłoby mieć do dyspozycji wszystkie leki, które są zarejestrowane w SMA, dlatego że nie ma terapii uniwersalnej dla wszystkich. Im dłużej będziemy mieli do dyspozycji leki, tym więcej będziemy wiedzieć, i tym lepiej można będzie dopasować lek dla pacjenta, aby zapewnić optymalne efekty. Wiemy, że istnieje szansa na zapewnienie wielu pacjentom z SMA funkcjonowania bez objawów choroby.

Co się stanie, jeśli decyzja o refundacji będzie negatywna?

Wszyscy mają nadzieję, że decyzja będzie pozytywna, natomiast jeśli tak się nie stanie, to leczenie pozostanie, takie jak obecnie. Mamy w Polsce szeroki dostęp do skutecznej terapii nusinersenem, jednak również bardzo wiele zbiórek dla pacjentów na terapię genową; ponad 20 z nich zakończyło się podaniem leku. Jak widać, społeczeństwo bardzo chce tym dzieciom pomóc. Ponieważ jednak pieniądze trzeba zebrać, a to trwa, to w takim przypadku w zasadzie nie byłoby możliwe zastosowanie terapii genowej przedobjawowo, czyli wtedy, gdy wyniki są najkorzystniejsze. W efekcie zapewne te dzieci korzystałyby z dwóch terapii – zarówno z refundowanej w ramach NFZ, jak z terapii genowej, pozyskanej z własnych środków. W takiej sytuacji nie będziemy wiedzieć, jak wygląda jej bezpieczeństwo i skuteczność, ponieważ nie będzie ona podawana w ramach programu, a na dodatek nałoży się na inną terapię.

W SMA zaszła ogromna zmiana w stosunkowo krótkim czasie: mówimy o wyborze leczenia, a jeszcze kilka lat temu nie było go w ogóle. Wprowadzenie kilka lat temu nusinersenu to był pierwszy przełom. Mam pod opieką dziewczynkę, która dostała leczenie w okresie przedobjawowym ponad trzy lata temu: to teraz zdrowo wyglądające dziecko, które prawidłowo się rozwija. Wcześniej nikt sobie tego nie wyobrażał. Teraz przy podawaniu przedobjawowym możemy mówić o wyborze jednej z dwóch możliwych zarejestrowanych terapii, a dzięki badaniom przesiewowym noworodków taki efekt osiągać u większości pacjentów. Terapie genowe są bardzo oczekiwane przez pacjentów. Stwarzają nadzieję, że gdy poda się lek w dzieciństwie, to można wręcz zapomnieć o chorobie. Wymagają jednak wielu dalszych badań i obserwacji. W przypadku SMA na razie wiemy, że dzięki leczeniu białko jest stabilnie produkowane przez ponad 6 lat.

Kacper Ruciński, członek Rady Strategicznej Fundacji SMA: Przewaga terapii genowej polega na tym, że jest podawana jednokrotnie. Dziecko, któremu poda się ją odpowiednio wcześnie, nie będzie przez całe życie pacjentem, nie spędzi życia na wizytach lekarskich. Najprawdopodobniej będzie normalnie funkcjonowało, będzie zdrowym człowiekiem. Inne terapie w SMA są również skuteczne, muszą jednak być przyjmowane przez do końca życia. Trzeba ustawiać życie rodziny tak, by móc odbywać wizyty w szpitalu co kilka miesięcy.

Już ponad 1,5 tys. dzieci na świecie przyjęło terapię genową. Przynosi ona znakomite efekty. Znam dzieci, które otrzymały ją przed wystąpieniem objawów choroby. Jedna z dziewczynek, która dostała terapię 30 dnia życia, w ramach badań klinicznych, obecnie ma prawie 3 lata i nie widać, żeby miała jakąkolwiek chorobę. Bez leczenia w tym wieku już by nie chodziła, jeździłaby na wózku inwalidzkim. Jest zdrowym dzieckiem, nikt nie wierzy, że ma jakąkolwiek chorobę.

W Polsce jest szansa, że terapia genowa SMA zostanie udostępniona w ramach Funduszu Medycznego. Byłoby optymalne, gdyby tak się stało, a lekarze mieli możliwość wyboru sposobu leczenia. Problemem jest jednak zawężenie możliwości podawania tej terapii w ramach Funduszu Medycznego tylko dla nowo zdiagnozowanych dzieci do 6. miesiąca życia. Taki zapis eliminowałby część dzieci z możliwości leczenia. W Polsce dopiero rozpoczyna się program badań przesiewowych w kierunku SMA, ostatnie województwo zostanie do niego włączone w listopadzie 2022 roku. Będą dzieci, u których SMA zostanie rozpoznane już po wystąpieniu objawów. Jeśli nie będzie możliwości refundacji terapii genowej dla tej grupy dzieci, rodzice będą nadal otwierali zbiórki na portalach zbierających fundusze na leczenie. Terapia genowa jest już refundowana w wielu krajach Europy, m.in. we Włoszech, Wielkiej Brytanii, Niemczech, Francji, Rosji, Słowacji, w Czechach, na Węgrzech, w niektórych krajach bardzo szeroko. Mamy nadzieję, że również będzie tak w Polsce.