Skutki epidemii COVID-19 w Polsce najlepiej widać po twardych danych w postaci liczby zgonów. W samym 2020 roku zmarło o ponad 67 tys. osób więcej niż rok wcześniej, pierwszy raz skróciła się też oczekiwana długość życia Polaków. Na pełne dane za 2021 rok jeszcze poczekamy, jednak liczba nadmiarowych zgonów znów będzie wysoka, choć jest jeszcze czas, by zrobić wszystko, by ją ograniczyć.
Uwaga na choroby współistniejące
Podczas epidemii ucierpieli nie tylko chorzy na COVID-19, ale też szczególnie osoby z chorobami współistniejącymi. Jak bardzo jest to grupa zagrożona, pokazywał już raport opublikowany przez Ministerstwo Zdrowia w lutym 2021. Wynikało z niego, że skutki pandemii najbardziej odczuwali pacjenci z chorobami układu krążenia (śmiertelność wzrosła niemal o 17 proc.). – Szpitale, szczególnie w okresie nasilenia fal epidemii, były nastawione przede wszystkim na leczenie pacjentów zakażonych COVID-19, ograniczały więc liczbę przyjęć do planowych procedur kardiologicznych, spadła również liczba leczonych ostrych zawałów serca, co również musiało odbić się na wzroście śmiertelności, a także na wzroście liczby osób z niewydolnością serca – tłumaczy prof. Adam Witkowski, past prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Na pewno dużą rolę odgrywał też lęk pacjentów w pierwszych miesiącach pandemii przed pójściem do szpitala z powodu ryzyka zakażenia.
Na drugim miejscu na czarnej liście znaleźli się chorzy na cukrzycę, wśród których liczba zgonów wzrosła o 15,9 proc. Mocno ucierpieli także pacjenci z chorobami neurologicznymi, przewodu pokarmowego, schorzeniami psychiatrycznymi, chorobami płuc. – Choroby współistniejące, przewlekłe, takie jak niewydolność serca, cukrzyca mają niebagatelny wpływ na przebieg każdej innej choroby, czy to jest grypa, czy zapalenie płuc, czy COVID-19, który obciąża wszystkie narządy, a są one już obciążone powikłaniami choroby przewlekłej – mówi prof. Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali.
Wydaje się, że w czwartej fali najbardziej zagrożone są dwie grupy pacjentów. Pierwsza to osoby niezaszczepione. – Liczba zajętych łóżek w szpitalach z powodu COVID-19 już rośnie, choć nie aż tak bardzo jak w listopadzie ubiegłego roku czy na przełomie marca i kwietnia. Są to głównie osoby niezaszczepione, często młode, bez chorób przewlekłych. Wiele z nich ma pełnoobjawowy przebieg COVID-19 z zajęciem płuc, których obraz w tomografii komputerowej przypomina „mleczną szybę”. Ci chorzy mają duże ryzyko powikłań i kilkuprocentowe ryzyko zgonu – dodaje prof. Fedorowski.
Drugą grupą zagrożoną w czasie czwartej fali są osoby chorujące na choroby przewlekłe, jeśli nie są leczone optymalnie.
Czerwona lampka w cukrzycy
- Dane wskazują, że 1/3 zmarłych z powodu COVID-19 to osoby z cukrzycą. Dużo było też nadliczbowych zgonów z powodu cukrzycy. Pandemia bardzo źle wpłynęła na tych pacjentów, szczególnie mających powikłania sercowo-naczyniowe i niewyrównany poziom glukozy – mówi Anna Śliwińska, prezes Zarządu Głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.
Czynnikiem ryzyka jest nie tyle sama cukrzyca, ile jej nieoptymalne wyrównanie (tj. poziom HbA1c>7%; przyp. red. HbA1c - hemoglobina glikowana) i powikłania, to znaczy: choroba sercowo-naczyniowa, wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, niewydolność serca, nerek, otyłość. – Zawsze trzeba dbać o dobre wyrównanie cukrzycy, jest to jednak szczególnie ważne w sytuacji takiego zagrożenia, w jakim dziś się znajdujemy, związanego z epidemią COVID-19. – potwierdza prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Wyrównanie cukrzycy, czyli taki poziom glukozy we krwi, który nie niszczy naczyń krwionośnych i nie zwiększa ryzyka zgonu, nie jest jednak proste. Konieczne jest właściwe monitorowanie, polegające na częstym mierzeniu poziomu cukru, i optymalne leczenie. – Populacja pediatryczna w Polsce, która ma możliwość korzystania z systemów do ciągłego monitorowania glikemii i nowoczesnych insulin, jest niemal najlepiej wyrównaną glikemicznie populacją chorych na cukrzycę na świecie – przyznaje prof. Zozulińska-Ziółkiewicz. Dlatego diabetolodzy apelują, by te systemy były dostępne dla większej grupy chorych, także dla dorosłych stosujących insulinę, szczególnie z cukrzycą typu 1.
W przypadku cukrzycy typu 2 ważna jest możliwość stosowania nowoczesnych leków które nie tylko ułatwiają utrzymywanie poziomu cukru na optymalnym poziomie, ale też zmniejszają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, które są najczęstszą przyczyną przedwczesnych zgonów. – Dobre wyrównanie cukrzycy typu 2 nie jest proste, to podstępna choroba, często trudna do opanowania, nawet jeśli codziennie robimy to samo i jemy to samo, to poziomy cukru mogą być różne. W wyrównaniu cukrzycy i zapobieganiu powikłaniom bardzo pomaga nowoczesna farmakoterapia, która dziś jest wręcz rewolucyjna i jako jedyna przeznaczona właśnie dla pacjentów z licznymi powikłaniami, niestety dostępna w Polsce tylko dla małej grupy pacjentów – dodaje Anna Śliwińska.
Nowoczesna farmakoterapia to dwie grupy leków: flozyny (inhibitory SGLT-2) oraz leki inkretynowe (analogi GLP-1). W Polsce są one refundowane tylko dla bardzo wąskiej grupy pacjentów z powikłaniami, z bardzo źle monitorowaną cukrzycą (hemoglobina glikowana powyżej 8 proc). – Apelujemy, by poszerzyć kryteria refundacyjne dla tych leków. Idealnie byłoby, gdybyśmy mogli być spójni z rekomendacjami zawartymi w zaleceniach Polskiego Towarzystw Diabetologicznego. Jeśli musielibyśmy wskazać grupę najbardziej potrzebujących pacjentów, to byłyby osoby z powikłaniami cukrzycy i hemoglobiną glikowaną powyżej 7 proc., a nie 8 proc. Stosowanie tych leków przekłada się nie tylko na obniżenie poziomu glikemii, ale też na zmniejszone ryzyko sercowo-naczyniowe i szansę na dłuższe życie. W przypadku zachorowania na COVID-19 źle wyrównana cukrzyca to jeden z najpoważniejszych czynników ryzyka – przypomina prof. Zozulińska-Ziółkiewicz,
Pomoc dla serca
Na flozyny – o których szersze udostępnienie dla chorych apelują diabetolodzy – czekają też od 2 lat kardiolodzy, a przede wszystkim pacjenci z niewydolnością serca: również bardzo mocno narażeni na zgon w przypadku zachorowania na COVID-19. Dwa leki spośród flozyn uzyskały już rejestrację w leczeniu niewydolności serca, a od września 2021 ich stosowanie znajduje się w rekomendacjach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Badania kliniczne udowodniły, że zmniejszają one ryzyko hospitalizacji (co ważne szczególnie w okresie COVID-19), a także wydłużają życie. W Polsce nie są dostępne dla chorych w ramach refundacji, choć nikt nie ma wątpliwości, że to skuteczne i bezpieczne leki. – Według najnowszych wytycznych, flozyny to leki podstawowe i błędem w sztuce jest nie zaproponować ich choremu. Mamy nadzieję, że nasi pacjenci, chociaż ci najbardziej potrzebujący, będą mieli do nich dostęp. Pozwoliłyby zapewnić pacjentom lepsze funkcjonowanie i uchronić przed hospitalizacją, czego tak bardzo nie chcemy, szczególnie w dobie pandemii COVID-19. Z nadzieją czekamy na listopadową listę refundacyjną, gdyż nie zrealizowały się dotychczasowe deklaracje Ministerstwa Zdrowia refundacji flozyny w niewydolności serca w maju lub lipcu tego roku – mówi dr Marta Oleksy-Kałużna, kardiolog, prezes Polskiego Stowarzyszenia Osób z Niewydolnością Serca.
- Przez ostatnie 5 lat zwiększyły się o 125 proc. wydatki na hospitalizacje chorych z niewydolnością serca, przy jednoczesnym systematycznym wzroście liczby zgonów tych chorych. Hospitalizacje powinny być ograniczane, bo są świadectwem nieoptymalnego leczenia. Te środki powinny być skierowane na optymalną farmakoterapię, zgodną z wytycznymi i koordynowaną opiekę nad tymi pacjentami. Czekamy na nowoczesne terapie dla pacjentów z niewydolnością serca, poprawiłyby one efektywność leczenia. Konieczna jest też poprawa opieki nad chorymi, którzy powinni mieć systematyczne kontrole, plan leczenia, by nie pojawiały się zaostrzenia choroby – dodaje prof. Adam Witkowski.
Chrońmy chorych na cukrzycę: mówi prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida, kierujący Kliniką Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie
Czy z Pana doświadczeń widać, że chorzy na cukrzycę są szczególnie zagrożeni ciężkim przebiegiem COVID-19?
Niestety, tak. Źle wyrównana cukrzyca (HbA1c>7%) zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, hospitalizacji, pobytu na oddziale intensywnej terapii, zgonu. Obniża mechanizmy obronne organizmu. Wszyscy powinniśmy zaszczepić się przeciw COVID-19, ale dla chorych na cukrzycę to bezwzględna konieczność. Jako Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zawsze zalecaliśmy pacjentom szczepienia, teraz też, nie tylko przeciw COVID-19, ale również przeciw grypie oraz przeciw pneumokokom. Szczyt czwartej fali pokryje się ze szczytem zachorowań na grypę oraz infekcji grypopodobnych, a bardzo często nakłada się na nie pneumokokowe zapalenie płuc, które jest przyczyną hospitalizacji, zgonów.
Chorzy zdają sobie z tego sprawę? Szczepią się?
Pacjenci dbający o siebie i mający świadomość zagrożenia: tak. Niestety, wiele osób ma sceptyczne podejście do sprawy szczepień, również chorzy na cukrzycę. Widzę to na terenie Lubelszczyzny, gdzie w tej chwili jest tak dużo zachorowań na COVID-19. Czwarta fala na Lubelszczyźnie już się rozhulała. Podkreślamy, że jeszcze nie jest za późno, namawiamy, żeby jeszcze to zrobili. Wśród chorych na cukrzycę nie widzę specjalnie antyszczepionkowców, są jednak sceptycy; tych mamy jeszcze szansę namówić, dużą siłę przekonywania mają najbliżsi, rodzina. W mojej praktyce lekarskiej prawie wszyscy pacjenci są zaszczepieni, ale widzę, że nie zawsze tak jest.
Rokowanie w COVID-19 pogarsza źle wyrównana cukrzyca, ale co to znaczy: źle wyrównana?
Granicą, gdy rokowanie gwałtownie się pogarsza, jest stężenie cukru we krwi powyżej 200 mg/ dl. To prosta droga do ciężkiego przebiegu COVID-19 i powikłań. Szczególnie w okresie pandemii trzeba wyjątkową uwagę przywiązywać do dobrego wyrównania cukrzycy. Zapewnia to lepszą obronę organizmu.
W listopadzie mija 2 lata od przełomowej decyzji, jaką była refundacja nowoczesnych leków w cukrzycy typu 2, jakimi są flozyny. Dostęp do nowoczesnych terapii ułatwia wyrównanie cukrzycy?
Tak, bardzo się cieszymy z możliwość ich stosowania. Problemem jest jednak to, że te nowoczesne leki są refundowane zbyt wąsko, dla małej grupy chorych. Obecnie w sytuacji epidemii kryteria refundacyjne są szczególnie nieuzasadnione. Prawo do refundacji nabywa chory na cukrzycę typu 2, który co najmniej przez pół roku był źle leczony, to znaczy miał hemoglobinę glikowaną powyżej 8 proc. Oznacza to, że musiał mieć poziomy cukru znacznie powyżej 200 mg/dl. Po to, by dostać refundowane nowoczesne leczenie chory musi przez co najmniej pół roku przyjmować dwa leki doustne i mieć mimo to mieć tak wysokie poziomy cukru. Muszę go przez pół roku źle leczyć!
To absurdalne, szczególnie w okresie epidemii COVID-19, gdy tak złe wyrównanie cukrzycy wręcz naraża chorego na ciężki przebieg infekcji, a nawet zgon?
Tak. Te nowoczesne leki nie tylko obniżają poziom cukru we krwi, czyli prowadzą do dobrego wyrównania cukrzycy, ale też jest udowodnione to, że zmniejszają śmiertelność ogólną; mają tak dobre działanie na układ krążenia. Zmniejszają ryzyko hospitalizacji, także z jakiejkolwiek przyczyny, czyli pacjenci rzadziej trafiają do szpitala, co w obecnej sytuacji niesłychanie ważne. Zmniejszają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, progresję choroby nerek, czyli osoby przyjmujące nowoczesne leki będą rzadziej wymagały dializ czy przeszczepienia nerek. A patrząc farmakoekonomicznie, bo mamy takie wyliczenia: w długoletniej perspektywie to dobra inwestycja w zdrowie oraz ograniczenie wydatków na leczenie powikłań.
Sukcesem jest, że te leki są dostępne w Polsce, jednak problemem jest ograniczona dostępność. W wielu krajach naszej części Europy, np. w Czechach, na Słowacji, Węgrzech te leki są refundowane o wiele wcześniej, pacjenci mają do nich większą dostępność. W Polsce warunki refundacji są bardzo zawężone. Odsuwamy w czasie dobroczynne działania tych leków, gdy chory ma już powikłania, których nie można cofnąć.
Widzi Pan pacjentów, dla których te leki byłyby wskazane, a nie można ich wypisać na receptę ze zniżką?
Codziennie: to pacjenci z cukrzycą, ale też chorobami współistniejącymi, jak choroba niedokrwienna serca, po udarze mózgu, z otyłością, z upośledzeniem funkcji nerek. Te osoby często są pacjentami w gabinetach diabetologicznych, gdyż cukrzyca powoduje tak poważne powikłania. Zwykle mówię o tych lekach, uprzedzam, jaka jest ich cena. Niestety, wielu nie może sobie na to pozwolić i często są to ci najbardziej chorzy, którzy najwięcej by na nich skorzystali. To jedne z wielu leków, które powinni przyjmować; rachunki, które płacą w aptekach, często są kolosalne. Dołożenie miesięcznie 200 zł w przypadku flozyn, czy ponad 300 zł w przypadku analogów GLP-1, dla wielu pacjentów jest ciężarem nie do udźwignięcia.
Ważne, żeby zaczęli się optymalnie leczyć już dziś, gdy zaczyna się czwarta fala?
Tak, bo tracą zdrowie. Powinni być jak najszybciej leczeni nowoczesnymi lekami, które mają wyraźnie korzystny wpływ na ich zdrowie i życie.