Łuszczyca: Feralne 96 tygodni. Pacjenci czekają na wydłużenie programów lekowych

Osobie, która nie choruje na łuszczycę, wydaje się, że to nie jest duży problem, w porównaniu do nowotworów czy chorób serca. To „tylko” choroba skóry. Czy faktycznie jest to tylko choroba skóry?

Nie, każda postać łuszczycy oznacza stan zapalny w całym organizmie. Zmiany są widoczne na skórze, jednak podwyższony poziom cytokin prozapalnych, czyli substancji biorących udział w tworzeniu stanu zapalnego, występuje również we krwi. Ten sam profil cytokin prozapalnych jest produkowany również przez tkankę tłuszczową trzewną, pojawiają się one też w blaszkach miażdżycowych. Zmiany skórne to jakby „dolewanie oliwy do ognia”; rozwijają się procesy zapalne związane z miażdżycą i innymi chorobami metabolicznymi. Dlatego pacjenci z łuszczycą 2-4 razy częściej chorują na otyłość, 2 razy częściej na cukrzycę, 2-3 razy częściej mają nadciśnienie tętnicze i zaburzenia lipidowe. Nasi pacjenci częściej mają choroby sercowo-naczyniowe, co powoduje skrócenie życia o 4-6 lat w przypadkach o ciężkim przebiegu. Łuszczyca jest nie tylko chorobą skóry. Już w 2012 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaliczyło łuszczycę do czynników ryzyka miażdżycy. Prawie 60 proc. chorych na łuszczycę ma też depresję.

To prawda, że nawet milion osób w Polsce choruje na łuszczycę?

Tak, to choroba społeczna, dotyczy ok. 3 proc. populacji w Polsce. Oczywiście, może mieć różne nasilenie, nie wszyscy nawet wiedzą, że chorują, jeśli mają tylko drobne zmiany, pojawiające się okresowo. Część pacjentów ma jednak ciężką postać choroby, gdzie zmiany są bardzo rozległe, zajmują ponad 10 proc. powierzchni skóry.

Są różne postaci łuszczycy, najczęściej występuje łuszczyca plackowata (ok. 80-90 proc. chorych). Charakterystyczne są wówczas właśnie zmiany plackowate, o charakterze blaszek na skórze, rumieniowo-złuszczających, zwykle na owłosionej skórze głowy, łokciach, kolanach, okolicach krzyża. Zmiany mogą zajmować bardzo duże powierzchnie skóry, także rąk, nóg, brzucha, twarzy, okolic narządów płciowych. Przez to wiele osób, zwłaszcza młodych, ma problem z samoakceptacją.

Jaka jest przyczyna pojawienia się łuszczycy? To sprawa genów, czynników środowiskowych, stylu życia?

Absolutnie ta choroba nie bierze się z zaniedbań pacjenta, nie jest to też choroba zakaźna. Predyspozycje do zachowania niektórzy z nas mają w genach; poznano już 12 genów, które bardzo silnie współistnieją z występowaniem łuszczycy. Nie każda osoba mająca predyspozycje genetyczne musi jednak zachorować. Decydują o tym czynniki środowiskowe, które wpływają na aktywację genów: to np. infekcje, stres, niektóre leki, ale też palenie papierosów, nieprawidłowa dieta, zaburzenia metaboliczne.

W leczeniu stosuje się wiele leków miejscowych, ale często wystarczają one tylko na chwilę. Często całymi dniami trzeba nakładać kolejne preparaty i wypróbować wiele środków, by stan skóry się poprawił…

Tak, na stanie skóry odbija się każdy stres, infekcja. Sposób leczenia jest uzależniony od nasilenia zmian chorobowych, a także od chorób współistniejących. W przypadku łagodnych postaci zawsze zaczynamy od leczenia miejscowego. Jeśli nasilenie zmian jest duże, występują choroby towarzyszące, to konieczne jest stosowanie leczenia ogólnego. Zwykle stosujemy metotreksat, retinoidy, cyklosporynę. Jeśli okazują się one nieskuteczne, a także gdy zmiany występują w tzw. lokalizacjach szczególnych: np. na twarzy, grzbietach rąk (miejscach bardzo widocznych), okolicach narządów płciowych, to mamy możliwość podania leków biologicznych. Działają one bardzo silnie przeciwzapalnie. Problemem jest jednak to, że w Polsce programy lekowe mają pewne ograniczenia, np. żeby pacjent mógł dostać leki biologiczne, wcześniej musi przejść całą drogę leczenia klasycznego.

A czasem od razu widać, że stan pacjenta nie poprawia się i należałoby wcześniej rozpocząć leczenie biologiczne?

Tak, zasadą naszego leczenia powinno być: jak najwcześniej podać bardzo skuteczną terapię. Dlaczego? Otóż w wykwitach łuszczycowych są komórki pamięci, które pozostają nawet po ustąpieniu zmian na skórze: to coś w rodzaju „blizny immunologicznej”. Im dłużej łuszczycowe zmiany są skórze, tym więcej jest tych komórek pamięci immunologicznej. Gdybyśmy od razu mogli zastosować skuteczne leczenie, tych komórek wytworzyłoby się mniej. Pacjent miałby większą szansę na remisję, na uniknięcie chorób towarzyszących, zaburzeń metabolicznych. Druga rzecz, o którą się staramy, to nieprzerywanie leczenia, jeśli jest ono skuteczne. Pacjent mógłby praktycznie zapomnieć o chorobie, przyjmując leki. Tak jak w cukrzycy chorzy przyjmują insulinę i nikt jej im nie odbiera, gdy ich stan jest dobry.

W chorobach reumatologicznych, nowe programy lekowe umożliwiają stosowanie terapii biologicznych tak długo, jak są one skuteczne. Podobnie jest w łuszczycowym zapaleniu stawów. A w przypadku łuszczycy plackowatej leczenie preparatami biologicznymi jest przerywane?

Niestety, tak: dotyczy to nowszych leków biologicznych. Jednak ten podział na leki biologiczne starsze i nowsze jest sztuczny, tak naprawdę każdy z leków ma swoją specyfikę, powinien być dobrany do pacjenta, w zależności od stopnia zaawansowania łuszczycy i chorób towarzyszących. Wiemy już, że obecność pewnych genów ma wpływ na to, czy pacjent odpowiada lepiej czy gorzej na daną terapię. Zapisy programów lekowych łuszczycy plackowatej nadal jednak mają pewne ograniczenia. Najnowsze leki, czyli inhibitory interleukiny 17 i 23, możemy stosować tylko 96 tygodni. To lepiej niż w poprzednich zapisach programów lekowych, chcielibyśmy jednak móc stosować leki tak długo, jak to jest pacjentowi potrzebne.

W zapaleniu łuszczycowym bierze udział kilka ważnych cytokin zapalnych. Udało się stworzyć cząsteczki białkowe, które „wyłapują” te cytokiny, inaktywują je. Dzięki temu przerywamy błędne koło zapalenia. Podwyższone stężenie interleukiny 17 stwierdza się nie tylko w zmianach łuszczycowych, ale także w surowicy krwi pacjentów; bierze ona udział w innych chorobach zapalnych. Z kolei interleukina 23 jest cytokiną, biorącą udział w tworzeniu komórek zapalnych, limfocytów TH17, które odgrywają ogromną rolę nie tylko w zmianach łuszczycowych, ale też w wielu chorobach zapalnych. Stosowanie tych terapii nie tylko leczy zmiany łuszczycowe i pacjent może wręcz zapomnieć o chorobie, ale też zapobiega rozwojowi zmian metabolicznych.

Po 96 tygodniach leczenie jest przerywane, chociaż jest skuteczne: czym to grozi?

Każde białko, które dostaje się do naszego organizmu, stymuluje odpowiedź ze strony układu immunologicznego i produkcję przeciwciał odpornościowych. Leki biologiczne są białkami, organizm tworzy przeciw nim przeciwciała. Przerwanie leczenia powoduje, że po jego ponownym podaniu (a często jest to konieczne już po kilku miesiącach, gdyż zmiany skórne szybko nawracają), jest ono mniej skuteczne. Tak dzieje się u jednego na pięciu pacjentów.

Pacjenci, kiedy kończy się im okres 96 tygodni leczenia, obawiają się przerwania terapii?

Bardzo się tego obawiają. Pacjenci, którzy otrzymują leki biologiczne, zwykle przeszli już w swoim życiu etap tak nasilonych zmian skórnych, kiedy wątpili już w to, że kiedykolwiek się ich pozbędą. Jak koszmarnego snu boją się sytuacji sprzed leczenia biologicznego. Nie chcą znowu mieć problemów w pracy, być stygmatyzowani przez otoczenie, partnerów. Proszę sobie wyobrazić, jak czuje się młoda kobieta czy mężczyzna mający zmiany w okolicach intymnych.

Co wtedy, gdy po ponownym włączeniu leczenia jest ono nieskuteczne?

Staramy się szukać kolejnych terapii, jednak ich lista nie jest długa, a przecież przed pacjentem jeszcze wiele lat życia. Leczenie łuszczycy w Polsce bardzo się w ostatnich latach poprawiło, można jednak wiele zmienić, a najważniejsze jest to, żeby pacjenci mieli możliwość leczenia bezterminowego. Przemawiają za tym też względy ekonomiczne: pacjent mający nasilone zmiany na skórze korzysta ze zwolnienia lekarskiego, rozwijają się u niego choroby towarzyszące, które też muszą być leczone, a poza tym skracają jego życie. Rachunek ekonomiczny wyraźnie wskazuje, że lepiej pacjenta leczyć skutecznie. Tak robią inne kraje europejskie, które zwracają uwagę na rachunek ekonomiczny. W innych krajach terapię prowadzi się przez wielu lat, najczęściej bezterminowo.

Czy przy stosowaniu nowoczesnych leków jest dziś szansa na wyleczenie łuszczycy plackowatej?

Na wyleczenie całkowite nie ma szans, ponieważ nie możemy zmienić genów. Jeśli jednak moglibyśmy włączać terapię szybko i nie odstawiać jej, to nie tworzylibyśmy „blizny immunologicznej”. Pacjent mógłby żyć, nie myśląc o chorobie. To moje marzenie jako lekarza.

Dr hab. Agnieszka Owczarczyk-Saczonek jest dermatologiem i wenerologiem, pracuje w Katedrze i Klinice Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego