Projekt Partnerstwa na rzecz Zrównoważenia i Odporności Systemów Zdrowotnych (Partnership for Health System Sustainability and Resilience), prowadzony przez Światowe Forum Ekonomiczne, London School of Economics i firmę AstraZeneca, jest zorientowany na badanie funkcjonowania systemów zdrowotnych z zamysłem wymiany doświadczeń i formułowania dobrze skrojonych rekomendacji. Kluczowymi kategoriami badawczymi w projekcie są: zrównoważenie w długotrwałym funkcjonowaniu (sustainability) oraz odporność na wstrząsy (resilience). W wyniku badania – polegającego na analizie źródeł oraz na konsultacjach z ekspertami i praktykami – zespół polski zidentyfikował w poszczególnych domenach wiele mocnych i słabych stron polskiego systemu ochrony zdrowia, w szczególności jego obszarów zagrożenia, a także opracował odpowiednie rekomendacje.
Zarządzanie systemem
W domenie rządzenia systemem (governance) Polska dysponuje wieloma potencjalnymi zaletami dla zrównoważenia i odporności. Posiada bazowe struktury koordynacji i rozwija mechanizmy responsywnej alokacji zasobów, planowania strategicznego i budowania koalicji oraz gotowe struktury instytucji zdrowia publicznego, a także zarządzania kryzysowego, które umożliwiły relatywnie szybką odpowiedź na zagrożenie pandemiczne. Niestety, wiele z tych struktur i mechanizmów w realiach swojego funkcjonowania pozostaje na papierze, czego przyczyną jest często chroniczne niedofinansowanie i zaniedbanie rozwojowe. Problemy te pogłębia zjawisko strukturalnego egoizmu, polegające na tym, że reguły i utarte praktyki systemu czynią zachowania egoistyczne jedynymi racjonalnymi dla interesariuszy.
To dodatkowo osłabia responsywną i efektywną kosztowo alokację oraz utrudnia koordynację za sprawą tendencji do strategicznej kontroli informacji. Problemy te wymagają modernizacji systemu nadzoru sanitarno- epidemicznego, integracji czy konsolidacji rozproszonych funkcji i podmiotów w celu lepszej koordynacji działań oraz wzmocnienia mechanizmów partycypacji, deliberacji i tzw. uczenia się w działaniu (action learning). Pomimo instytucji wspomagających zarządzanie kryzysowe, istniejących przed pandemią, takich jak sanepid, AOTM iT, Agencja Rezerw Materiałowych, IOWISZ, zabrakło krajowej strategii innowacyjnego zarządzania ryzykiem, a także wystarczającego wsparcia informatycznego i digitalizacji wielu funkcji związanych z gromadzeniem oraz przetwarzaniem informacji zdrowotnych, obserwacją kontaktów między zakażonymi lub kontrolą zgodności z systemami sanitarnymi.
Chroniczne niedofinansowanie
W domenie finansowania systemu do zalet czy szans polskiego systemu zaliczyć należy polityczną zgodę dotyczącą zwiększenia finansowania, istnienie struktur umożliwiających zdecentralizowaną alokację przy scentralizowanej redystrybucji oraz rozwój instytucji koordynacji inwestycji systemowych. W domenie tej podstawowym problemem – od lat rozpoznanym, ale dopiero od niedawna traktowanym poważnie przez decydentów – jest chroniczne niedofinansowanie ochrony zdrowia. Finansowanie systemu nie jest skonstruowane w sposób, który wspiera poprawę jakości czy responsywność na potrzeby zdrowotne i koordynację. Jako rozwiązania zespół badawczy wskazuje konieczne zwiększenie wpływów ze składki zdrowotnej oraz uzupełnienie wpływów przez podatki od niezdrowej żywności i napojów. Mechanizmy finansowe powinny także wzmacniać orientację na jakość, rozbudowę kompetencji personelu i innowacje, a także silniejszą koordynację i dążenie do efektywności kosztowej.
Chroniczny niedobór kadr
Istotną dla Polski domeną są zasoby ludzkie w systemie opieki ochrony zdrowia. Dotyczy ona zarówno kwestii edukacji, wynagrodzeń i warunków pracy, jak i odpowiedniej motywacji, kompetencji, pracy zespołowej, nowych zawodów medycznych/ okołomedycznych czy migracji personelu. Pandemia CO VID -19 uwypukliła dotychczasowe problemy związane z chronicznymi niedoborami kadr opieki zdrowotnej i wymusiła podjęcie nowych działań.
Wyjściowym problemem dla Polski jest już samo ustalenie wielkości deficytu personelu medycznego, ponieważ liczba zarejestrowanych lekarzy i lekarzy dentystów znacząco odbiega od tych praktykujących. Różne podmioty nie zgadzają się między sobą co do tych wielkości. W celu zwiększenia zasobów personelu medycznego pod koniec 2020 r. wprowadzono przepisy upraszczające zasady powrotu do zawodu lekarza, farmaceuty, diagnosty laboratoryjnego, ratownika medycznego, fizjoterapeuty, pielęgniarki i położnej, zwalniając osoby mające przerwę w wykonywaniu zawodu dłuższą niż pięć lat z obowiązku odbycia przeszkolenia (wystarczy trzymiesięczna praca pod nadzorem innej osoby wykonującej odpowiedni zawód medyczny). Deficyty kadr łagodzone są także przez dodatkowe uprawnienia, które otrzymali np. dentyści czy fizjoterapeuci, do udzielania świadczeń zdrowotnych przypisanych do tej pory lekarzom.
Ułatwiono także procedury czasowego zatrudnienia specjalistów z zagranicy. Wprowadzono również mechanizmy związane z wypłatą wynagrodzeń personelowi medycznemu, który do tej pory był objęty specjalnymi „dodatkami covidowymi” [Dz.U. 2020, poz. 2401]. Okres pandemii ujawnił problemy także innych grup zawodów medycznych, w szczególności diagnostów laboratoryjnych, ratowników medycznych, pracowników inspekcji sanitarnej, domów opieki długoterminowej i opieki społecznej.
Działania podejmowane w sytuacji kryzysowej jeszcze bardziej uzasadniają budowanie nowych zespołów kompetencyjnych. Wynika to nie tylko z groźnej sytuacji, w której znajdujemy się z powodu COVID -19 lub braku personelu medycznego i pielęgniarskiego, lecz także z psychologicznych czynników takiej pracy (ciągłe zagrożenie dla zdrowia i życia, wyczerpanie, stres, wypalenie zawodowe, konieczność decydowania o życiu i śmierci przy ograniczonych zasobach itp.). Należy zauważyć, że podczas pandemii podejście skill mix zostało w Polsce wzmocnione. Brak zaufania do idei współdzielenia kompetencji – co było powszechne w stabilnych czasach – ustąpił miejsca potrzebie budowania zespołów współpracujących w celu zagwarantowania profesjonalnej opieki nad pacjentem i wzajemnego wsparcia zawodowego w czasie kryzysu zdrowotnego. Na tej fali ruszają szkolenia uprawniające do wykonywania szczepień przeciw COVID -19 dla farmaceutów, fizjoterapeutów czy diagnostów laboratoryjnych, dzięki którym powstaną nowe punkty szczepień. Tematyka współdzielenia kompetencji (skill mix) została rozwinięta w raporcie w osobnym rozdziale.
Cyfrowe zdrowie
Pandemia dotkliwie ograniczyła dostęp do usług medycznych, przyczyniając się jednak do rozwoju rozwiązań cyfrowych, takich jak teleporady, e-recepta, e-skierowanie czy Internetowe Konto Pacjenta. Konieczność stosowania cyfrowych rozwiązań zdrowotnych podczas pandemii zachęciła do akceptacji pewnych zagrożeń i niedociągnięć, uznawanych wcześniej za ważne bariery. Zdrowie cyfrowe okazało się przydatne, stąd zarówno pacjenci, jak i lekarze chcą jego rozwoju przy zachowaniu odpowiednich standardów, dbając także o wzmocnienie kompetencji cyfrowych użytkowników z obu stron. Również e-zdrowiu poświęcony został specjalny rozdział.
Brak nakierowania na pacjenta
Zdaniem ekspertów polski system ochrony zdrowia nigdy nie był skoncentrowany na pacjencie, a pandemia jeszcze bardziej to podkreśliła. Chaos informacyjny, który się pojawił, negatywnie wpłynął na relację lekarz-pacjent. Postawiono na opiekę nad pacjentami z COVID -19, co skutkowało utrudnionym dostępem do opieki zdrowotnej dla pacjentów innych niż covidowi, stąd zaniedbanie profilaktyki, szczepień ochronnych, badań przesiewowych, niepilnych, ale ważnych zabiegów, gwałtowny spadek skierowań do specjalistów itp.
W czasie epidemii szczególnie zauważalny był spadek usług diagnostycznych w onkologii i kardiologii, co ostatecznie przełożyło się na znacznie większy poziom zgonów w 2020 r. Utrudniony dostęp do opieki zdrowotnej widoczny jest także w liczbie skarg do Rzecznika Praw Pacjenta, który od stycznia do września 2020 r. otrzymał ich ponad 80 tys. – znaczna ich część dotyczyła świadczeń w POZ. To z kolei wskazuje na koncentrację strategicznych decyzji systemowych na stworzeniu efektywnego, odpornego na kryzys systemu Podstawowego Zabezpieczenia Zdrowotnego. Wyniki badań polskiego zespołu, szczególnie zaproponowane rekomendacje, powinny być obecnie skonfrontowane ze strategicznymi działaniami podejmowanymi przez decydentów. Z tego powodu następnymi etapami realizacji projektu w Polsce są przede wszystkim szeroka dyseminacja raportu i jego założeń oraz zaplanowane na szeroką skalę konsultacje z decydentami.
Autorzy: prof. Iwona Kowalska-Bobko,
dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka,
Katarzyna Badora-Musiał,
dr Michał Zabdyr-Jamróz
Artykuł ukazał się w Do Rzeczy o Zdrowiu/ maj 2021