Dr Marta Oleksy-Kałużna: Skuteczna farmakoterapia w niewydolności serca to inwestycja

Jest pani kardiologiem opiekującym się pacjentami z niewydolnością serca, a jednocześnie prezesem stowarzyszenia wspierającego pacjentów. Jak z tej perspektywy widzi pani obecnie ich sytuację?

Ta podwójna rola – lekarza kardiologa i prezesa stowarzyszenia chorych – pozwala mi na szersze spojrzenie na pacjentów. Z punktu widzenia kardiologa problemem jest dla mnie niemożność zapewnienia pacjentom ciągłości leczenia w jednym ośrodku, kompleksowej opieki, w skład której wchodziłyby m.in. rehabilitacja, psychoterapia. Bardzo mnie boli też to, że nie mogę wszystkim pacjentom, którzy tego potrzebują, przepisać odpowiednich leków. Farmakoterapia niewydolności serca, szczególnie tej z obniżoną frakcją wyrzutową, w ciągu ostatnich kilku lat bardzo się zmieniła. Pojawiły się nowe substancje: pierwsza to sakubitryl/ walsartan, a druga – dapagliflozyna. To wspaniałe leki, poprawiające rokowanie pacjentów, zmniejszające liczbę zgonów, hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Niestety, ponieważ są nierefundowane, to nie jest to leczenie, na które może sobie pozwolić każdy polski pacjent, który tego potrzebuje. Z punktu widzenia prezesa stowarzyszenia, mając bliski kontakt z pacjentami i ich rodzinami, widzę, że chcieliby mieć poczucie bezpieczeństwa, pewność, że mogą być w kontakcie z lekarzem prowadzącym, być przyjęci do szpitala, gdy będzie taka potrzeba, a także, że – znając ich długo – wiemy, w jaki sposób włączać nowe metody leczenia. Leczenie niewydolności serca jest pewną sztuką wynikającą z doświadczenia, dlatego ważna jest opieka jednego lekarza prowadzącego.

Na czym polega niewydolność serca?

To nie jest jedna choroba, to stan kliniczny, który jest końcowym wspólnym etapem wielu chorób sercowo-naczyniowych. Obecnie najczęstszymi przyczynami w Polsce i Europie są choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze. Lecząc bardzo dobrze pacjentów z powodu zwału serca, ratujemy im życie, niestety mogą oni rozwinąć niewydolność serca. W Polsce jest ok. 1 mln 240 tys. osób z niewydolnością serca. Będzie ich przybywać: po pierwsze dlatego, że coraz lepiej leczymy ostre stany kardiologiczne, po drugie – społeczeństwo się starzeje. W ostatnich latach istotny postęp w dziedzinie leczenia farmakologicznego i chirurgicznego wpłynął na znaczące wydłużenie życia, a w konsekwencji na proporcjonalny wzrost liczby chorych z przewlekłą niewydolnością serca, która występuje głównie u osób starszych. Najczęstsze objawy niewydolności serca to duszność, początkowo wysiłkowa, ale w zaawansowanej formie także spoczynkowa. Mogą pojawiać się też obrzęki kończyn dolnych, zaburzenia rytmu serca odczuwalne w postaci kołatania serca, nasilające się zmęczenie. Lekarz oczywiście musi sprawdzić, czy przyczyną nie są inne choroby, wykonać odpowiednie badania i dokładniejszą diagnostykę. Badanie echokardiograficzne pokazuje, na ile serce jest uszkodzone, odróżnia pewne typy niewydolności serca: z obniżoną frakcją wyrzutową, z pośrednią frakcją wyrzutową oraz z zachowaną frakcją wyrzutową. To różne grupy chorych wymagające różnego leczenia. W przypadku niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową i pośrednią nie mamy leczenia, które poprawiałoby rokowanie: leczymy tylko choroby podstawowe, np. nadciśnienie, cukrzycę. W grupie chorych z obniżoną frakcją wyrzutową mamy leczenie, które poprawia rokowanie, zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu zaostrzenia choroby oraz ryzyko zgonu.

Jeszcze przed epidemią COVID-19 Polska zajmowała pierwsze miejsce pod względem liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca spośród wszystkich krajów OECD. Dlaczego?

Polska zajmuje niechlubne pierwsze miejsce ze wszystkich krajów OECD w zakresie hospitalizacji z powodu niewydolności serca: ich liczba w Polsce była 2,5 razy większa niż unijna średnia. Duża część hospitalizacji wynika z tego, że pacjenci nie mają skoordynowanej opieki. Hospitalizacje to ogromny koszt dla systemu ochrony zdrowia. To najdroższe leczenie, dlatego chcielibyśmy, by było ich jak najmniej, by pieniądze przeznaczone na leczenie niewydolności serca nie były przeznaczane głównie na leczenie szpitalne, tak jak to jest dziś. Każda hospitalizacja wynikająca z zaostrzenia choroby pogarsza rokowanie chorego. Nawet jeśli pacjenta „podleczymy” w szpitalu, to on już nie wraca do takiego stanu jak przed zaostrzeniem.

Wprowadzenie programu opieki koordynowanej to był jeden z dwóch głównych wniosków z raportu „Niewydolność serca w Polsce”, opracowanego z inicjatywy organizacji pacjenckich kardiologicznych, pod pani redakcją naukową, w którego opracowaniu brali udział wybitni eksperci. Drugim wnioskiem była lepsza farmakoterapia. Co nowoczesne leki zmieniłyby w sytuacji pacjentów?

W ostatnich latach pojawiły się nowe możliwości farmakoterapii niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową. Widzę doskonałe efekty nowych terapii. Obecnie bardzo duże znaczenia mają flozyny. To leki stworzone dla pacjentów z cukrzycą, jednak w trakcie obserwacji okazało się, że są to doskonałe leki chroniące układ sercowo-naczyniowy, również u chorych bez cukrzycy. Dapagliflozyna jako jedyna dotąd flozyna została zatwierdzona w Unii Europejskiej do leczenia objawowej, przewlekłej niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową u osób dorosłych z cukrzycą typu 2 i bez cukrzycy typu 2. Lek ten zmniejsza ryzyko zgonu w tej grupie chorych, ryzyko hospitalizacji związanych z zaostrzeniem NS. Zmniejsza ryzyko zgonu blisko o 20 proc., a ryzyko hospitalizacji o 30 proc. Życzylibyśmy sobie, żebyśmy mogli flozyny zastosować u wszystkich pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową, jeśli nie mają przeciwwskazań. Z utęsknieniem czekam, aż te leki będą refundowane i nasi pacjenci będą mogli sobie na nie pozwolić.

To nie są leki dla wszystkich chorych na niewydolność serca?

Nie, szacujemy, że w Polsce jest 150–250 tys. pacjentów, którzy takiego leczenia by potrzebowali: to chorzy z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową, którzy mają objawy kliniczne choroby. Dodając im dapagliflozynę do dotychczasowego leczenia, poprawiamy ich rokowanie, przedłużamy im życie.

Ma pani doświadczenie w leczeniu takich pacjentów flozynami? Czy widać efekty?

Gdy tylko pojawiła się możliwość stosowania dapagliflozyny u pacjentów z niewydolnością serca (bez cukrzycy), zaczęłam ten lek polecać bardzo szeroko pacjentom, dlatego mam już spore doświadczenie z obserwacji jego stosowania. Faktycznie zauważam zmniejszenie dolegliwości u pacjentów, a przede wszystkim mniejsze ryzyko hospitalizacji. Mam kilku pacjentów, którzy kilkakrotnie trafiali wcześniej do szpitala. Od momentu włączenia tych leków żaden z nich nie był hospitalizowany. Wiem, że czują się dobrze, mają mniejsze obrzęki, mniejszą duszność. Mam nadzieję, że taki efekt będzie się u nich długo utrzymywał.

Z raportu wynika, że zastosowanie takiego leczenia może się też ekonomicznie opłacać?

Tak, ponieważ chory dobrze leczony rzadziej trafia do szpitala, więc zmniejsza się ten największy wydatek, na opiekę szpitalną. Z naszego raportu na temat niewydolności serca wynika, że na opiekę zdrowotną nad pacjentami z NS przeznacza się 1,7 mld zł, z czego 1,6 mld zł to kwota przeznaczona na hospitalizacje. Proszę spojrzeć, jak mały procent wydatków pozostaje na inne formy pomocy chorym. Brakuje pieniędzy na lepszą farmakoterapię, na rehabilitację, opiekę ambulatoryjną, ponieważ są wydawane na leczenie w szpitalach, które jest leczeniem punktowym, nie prowadzi do lepszej opieki nad pacjentem długofalowo. Zainwestowanie w formy opieki, które poprawią stan chorych, takie jak nowoczesna farmakoterapia, rehabilitacja, opieka ambulatoryjna, spowoduje, że będziemy wydawali mniej na hospitalizacje. Pozwoli to na kompleksową opiekę nad chorymi, co jest kluczowe, by im pomóc.

W tym roku ukażą się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia niewydolności serca. Już pojawiły się różne stanowiska środowisk eksperckich w Europie i USA, które rekomendują szybkie włączanie nowoczesnych leków – zarówno sakubitrylu/walsartanu, jak i flozyn – na wczesnym etapie niewydolności serca (z flozyn na razie tylko dapagliflozyna ma europejską rejestrację w leczeniu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową). Nie należy czekać, aż pacjent będzie w złym stanie i wtedy dodać flozynę do schematu leczenia. Już na początkowym etapie rozwoju niewydolności serca powinno się stosować jak najbardziej skuteczne leczenie, by spowolnić przebieg choroby i poprawić rokowanie chorych. Jestem przekonania, że flozyny będą miały bardzo wysoką klasę zaleceń w nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w leczeniu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, ponieważ są to bardzo dobre leki. Redukują ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca i ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego. Zmniejszają objawy niewydolności serca i/lub zapobiegają ich pogorszeniu, spowalniają pogorszenie funkcji nerek. Te efekty uzyskiwane są po dodaniu najlepszego dostępnego standardu terapii, włączając w to sakubitryl/walsartan.

dr n. med. Marta Kałużna-Oleksy – kardiolog, I Klinika Kardiologii UM w Poznaniu, prezes Polskiego Stowarzyszenia Osób z Niewydolnością Serca

Wywiad ukazał się w Do Rzeczy o Zdrowiu/ maj 2021