Prof. Brzosko: Lista koniecznych zmian w leczeniu osteoporozy

Czy osteoporoza to poważny problem? Dużo mówi się o nowotworach, chorobach serca, cukrzycy. Problemy kości nie są traktowane jako priorytet…

Wszystko do czasu, gdy pojawia się złamanie. U starszej osoby to nie tylko samo złamanie, jego konsekwencją może być nawet zgon. Mamy bardzo dobre opracowanie NFZ na temat problemu osteoporozy w Polsce. Koszty osteoporozy są olbrzymie, ale są to przede wszystkim koszty tego, że tej choroby nie rozpoznaje się odpowiednio wcześnie, nie zapobiega jej rozwojowi i nie leczy odpowiednio skutecznie. Dlatego mamy ogromne koszty skutków osteoporozy: dochodzi do złamań osteoporotycznych. Złamania osteoporotyczne to tzw. niskoenergetyczne, czyli z wysokości własnego ciała, najczęściej po upadku w trakcie normalnej aktywności, ponieważ kości są bardzo słabe. Najbardziej niebezpieczne są złamania szyjki kości udowej oraz kręgów kręgosłupa. Spośród osób, u których dochodzi do złamania szyjki kości udowej, 30–40 proc. umiera w ciągu roku. Jak osteoporoza jest poważnym problemem, pokazują dane: co roku z powodu złamań osteoporotycznych jest operowanych ok. 120 tys. osób. Rok 2020 pod tym względem był wyjątkowy: z powodu pandemii osoby starsze rzadziej wychodziły z domu, rzadziej dochodziło do złamań, niemal o połowę zmniejszyła się liczba operacji z powodu złamań osteoporotycznych szyjki kości udowej.

Osteoporozę trudno rozpoznać?

Nie, ale trzeba wykonać badania. Problem polega na tym, że osteoporoza „nie boli”, nie daje żadnych objawów. Można nie mieć rozpoznanej choroby do momentu złamania. Choroba dotyka większości kobiet po 65. roku życia i ok. 40 proc. mężczyzn. Można ją wręcz nazwać epidemią XXI w.

Gdzie tak właściwie leczy się osteoporozę?

W całej Polsce jest ok. 75 poradni leczenia osteoporozy.

75 poradni na cały kraj i kilka milionów chorych?

Są takie województwa, jak zachodniopomorskie, gdzie właściwie nie ma poradni leczenia osteoporozy. Leczą ją reumatolodzy, endokrynolodzy, ortopedzi, ginekolodzy. Bardzo daleko nam, by ogarnąć zapotrzebowanie, tak wielu jest chorych. Ponieważ generalnie długość życia się wydłuża, można się spodziewać, że leczenie osteoporozy będzie jednym z poważniejszych problemów. Dzisiaj na pewno nie obejmujemy leczeniem wszystkich osób, które tego potrzebują, niezależnie, czy odbywa się ono w poradniach osteoporozy, czy reumatologicznych, ortopedycznych. Poradnie reumatologiczne nie są w stanie objąć opieką chorych na osteoporozę, ponieważ mamy tak wielu chorych reumatologicznie. Dlatego wyszliśmy z pomysłem, żeby leczeniem osteoporozy mogli zajmować się także lekarze specjalizujący się, czyli lekarze rezydenci z czterech podstawowych dyscyplin, które zajmują się osteoporozą: reumatologii, ortopedii, endokrynologii, ginekologii.

Co należy więc zmienić, jeśli chodzi o system opieki?

Koniecznie stworzyć możliwości leczenia chorych na osteoporozę przez lekarzy rezydentów z tych czterech specjalności. W Polskim Towarzystwie Reumatologicznym wydajemy certyfikaty umiejętności diagnostyki i leczenia osteoporozy. Rozmawiałem z wieloma lekarzami rezydentami, którzy chętnie zajęliby się leczeniem tych chorych. Gdyby pojawiła się taka możliwość, byłaby duża szansa rozwinięcia poradni lecznictwa osteoporotycznego. W Polsce musi być więcej poradni zajmujących się leczeniem osteoporozy.

Wiele osób nie wie, że ma osteoporozę. Jak wcześnie powinno się ją zdiagnozować?

Już po 50. roku życia należałoby wykonać badanie densytometryczne (to ważne szczególnie u kobiet, u mężczyzn zmiany pojawiają się zwykle kilka lat później).

Czy lekarze rodzinni powinni wspomóc w diagnostyce osteoporozy?

Za pomocą prostego kalkulatora FRAX lekarz rodzinny może ocenić ryzyko osteoporozy, a jeśli okaże się, że jest ono wysokie, to powinien skierować pacjenta do poradni specjalistycznej w celu diagnostyki i leczenia. Metoda FRA X bierze pod uwagę czynniki ryzyka, takie jak wiek, płeć, niska masa ciała, złamanie osteoporotyczne szyjki kości udowej u matki, stosowanie glikokortykosteroidów, palenie papierosów, picie alkoholu, niektóre choroby współistniejące, takie jak reumatyczne zapalenie stawów. Lekarze rodzinni są obciążeni wieloma innymi zadaniami, dlatego byłbym za rozwiązaniem, żeby kierowali pacjentów do poradni. Oczywiście po postawieniu diagnozy lekarze rodzinni mogliby opiekować się pacjentem, wypisywać leki. Wystarczyłoby, żeby chory raz w roku zgłaszał się do poradni leczenia osteoporozy na badania kontrolne.

Niedawno minister zdrowia zadeklarował, że od maja zostaną zniesione limity przyjęć w opiece specjalistycznej. Czy to poprawi dostępność do leczenia osteoporozy?

To oczywiście bardzo ważne i potrzebne posunięcie. Jednak samo zniesienie limitów nie pomoże w leczeniu osteoporozy. Mamy za mało specjalistów: w całej Polsce jest tylko ok. 1,2 tys. reumatologów, a mamy wielu chorych reumatologicznie. Jak wspomniałem, naszym zdaniem konieczne jest włączenie do leczenia rezydentów tych dyscyplin. Samo uwolnienie kontraktów, zniesienie limitów niewiele da, ponieważ wiele poradni już dziś pracuje w pełnym zakresie. Druga rzecz: muszą być dostępne gabinety. Zdarza się, że są lekarze, którzy mogliby zająć się osteoporozą, a nie mają gdzie przyjmować. Nie zawsze idzie to w parze. Leczenie trzeba po prostu dobrze zorganizować.

Jakie jeszcze postulowałby pan zmiany systemowe?

Konieczna jest lepsza wycena procedur diagnostyczno-leczniczych. Pracowaliśmy nad nią w zespole, przedstawiliśmy ją NFZ. Właściwa wycena musi pokrywać koszty, wtedy dyrektorzy placówek chętniej będą zajmować się leczeniem tej choroby. Od 1 stycznia 2021 r. wycena badania densytometrycznego znacznie wzrosła, dlatego – jak sądzę – powoli diagnostyka osteoporozy stanie się opłacalna (do tej pory wycena NFZ nie pokrywała kosztów wykonania badania i wizyty u lekarza). Obecnie zbliżyliśmy się do właściwej wyceny.

Wspomniał pan, że ważna jest profilaktyka złamań. Ta profilaktyka to…?

Ruch, aktywność fizyczna, a oprócz tego przyjmowanie witaminy D, wapnia, a często także leków. Warto podkreślić, że większość z nich jest w Polsce dostępna, refundowana, wystarczają one na dobre i skuteczne prowadzenie terapii. Najważniejsze jest teraz właśnie zorganizowanie leczenia, żeby pacjenci mogli być odpowiednio wcześnie diagnozowani i leczeni. Musimy zacząć profilaktykę złamań już u 50-latków, bo u 70-letnich pacjentów zwykle są już zaawansowane zmiany. Gdyby leczenie udało się dobrze zorganizować, znacznie zmniejszyłyby się późniejsze koszty leczenia powikłań, ponoszone przez państwo.

Leki na osteoporozę znajdują się na liście S (bezpłatnych leków dla seniorów): to bardzo pozytywne. Niestety, większość seniorów nie korzysta z IKP, a przez to, gdy mają uprawnienia do bezpłatnego leku z listy S, muszą wrócić do lekarza pierwszego kontaktu. To duże utrudnienie, szczególnie w czasie pandemii...

Zwracaliśmy się z prośbą o zniesienie tego przepisu, postuluje to też wiele organizacji pacjentów. Większość osób starszych nie korzysta z IKP. Lepiej byłoby, żeby lekarz specjalista mógł takie leki przepisywać osobie, która ma 75 lat i udowodnioną osteoporozę. Nawet nie wiem, dlaczego stworzono takie bariery. Popieram wiele działań ministerstwa, żeby leczenie odbywało się w ramach programów, trzeba pilnować wydatków, jednak w tym przypadku nie wiem, dlaczego tak zrobiono. Pacjent albo musi wrócić do lekarza rodzinnego, albo zapłacić wyższą cenę za lek. A biorąc pod uwagę status ekonomiczny emerytów, nawet tanie leki mogą okazać się zbyt drogie. Specjaliści powinni móc wypisywać seniorom leki z bezpłatnej listy. Myślę, że ten problem jest możliwy do rozwiązania.

Jaka jest więc najważniejsza lista zmian koniecznych w osteoporozie?

Wcześniej diagnozować, dopuścić do leczenia rezydentów, stworzyć większą liczbę poradni osteoporozy, umożliwić wypisywanie recept na leki z listy S lekarzom zajmującym się leczeniem osteoporozy. Dzięki tym zmianom będzie mniej poważnych powikłań: złamań osteoporotycznych, operacji, niepotrzebnych zgonów. Profilaktyka powikłań osteoporozy jest ekonomicznie opłacalna.

Wywiad ukazał się w Do Rzeczy o Zdrowiu/ maj 2021