W tym roku mówi się głównie o szczepionkach przeciw COVID-19, jednak nie tylko one są istotne dla zdrowia publicznego.
Oczywiście. System szczepień ochronnych to najbardziej skuteczna i efektywna interwencja w medycynie. Profilaktyka zawsze najbardziej się opłaca.
Do tej pory w Polsce mieliśmy system szczepień, w którym mogliśmy korzystać albo ze szczepionek obowiązkowych (w ramach Programu Szczepień Ochronnych, czyli PSO), finansowanych w całości z budżetu państwa, albo zalecanych, płatnych przez pacjenta. Czy taki system jest optymalny?
W dalszym ciągu tak właśnie nasz system funkcjonuje. W przypadku szczepień obowiązkowych preparaty są kupowane w ramach centralnych zakupów. Są z tego określone korzyści, wynikające z efektu skali: należy się spodziewać, że ceny będą niższe, oczywiście przy założeniu, że jest więcej niż jeden podmiot sprzedający. Czy to jest jednak optymalne rozwiązanie? Z jednej strony tak, ponieważ mamy niską cenę, jesteśmy w stanie kupić taniej. Z drugiej – przy zakupach centralnych nie ma wyboru. Osoby, które nie chcą korzystać ze szczepionek, które są kupowane przez państwo, nie dostają żadnej dopłaty.
Rodzice dość często sami decydują się na zakup szczepionek wysokoskojarzonych, np. 5 w 1, 6 w 1, żeby zaoszczędzić dziecku kłuć.
Gdy rodzic wie, że dziecko będzie miało w ciągu kilku miesięcy siedem– osiem razy wykonywany zastrzyk, a może liczbę ukłuć zredukować do dwóch lub trzech (jeśli zdecyduje się na szczepionkę wysokoskojarzoną), to często z tej opcji korzysta. Tyle że w takiej sytuacji musi zapłacić 100 proc. ceny, jeśli decyduje się na większy komfort i mniejszą traumę dla dziecka. Być może warto zastanowić się, czy szczepionki nie powinny być częściowo refundowane: przynajmniej w takim zakresie, ile wynosi koszt sumy szczepionek, które dziecko dostałoby, gdyby było szczepione preparatami w ramach PSO.
Dzięki temu rodzic mógłby zapłacić mniej za wysokoskojarzoną szczepionkę?
Tak. Nie odnosząc się do poszczególnych preparatów: załóżmy, że mamy cztery szczepionki z kalendarza szczepień obowiązkowych, wszystkie kosztują np. 100 zł (płaci budżet), natomiast szczepionka wysokoskojarzona: 200 zł. Dzisiaj albo rodzic korzysta z czterech pojedynczych szczepionek i nie płaci nic (ale dziecko jest kilka razy kłute), albo korzysta z jednej szczepionki wysokoskojarzonej i płaci 100 proc. jej ceny. Być może wysokoskojarzony preparat powinien być refundowany np. do wysokości sumy kosztów tych szczepionek, które są objęte programem szczepień obowiązkowych. Jest jeszcze inny aspekt: mówiąc o kosztach szczepionek, zwracamy uwagę tylko na cenę samych preparatów. Jednak koszt szczepień to też koszt logistyki, przechowywania, transportu z zachowaniem tzw. zimnego łańcucha, koszty kwalifikacji do podania i samego podania.
Jeśli dziecko korzysta ze szczepionek wysokoskojarzonych, to znacznie zmniejsza się liczba wizyt, na które trzeba z nim przyjść do lekarza. To istotne, zwłaszcza gdy zwrócimy uwagę na to, jaki jest dziś koszt pracy personelu medycznego: pielęgniarki, lekarza. Szacuje się, że cena samej szczepionki to niecałe 40 proc. ogólnego kosztu szczepień. Około 5–6 proc. to koszty związane z logistyką i przechowywaniem, a ponad 50 proc. – koszt podania szczepionek. Warto zwracać na to uwagę. Z jednej strony mamy więc kwestię natury „psychologiczno-moralno-etycznej”: rodzice chcą zaoszczędzić dzieciom bólu i stresu. Druga kwestia: za tym idą konkretne pieniądze, ponieważ decydowanie się na szczepienia preparatami starszej generacji, pojedynczymi, to znacznie wyższe koszty dla systemu ochrony zdrowia. Można przeliczyć, ile tracimy na tym, że pacjent pojawia się w punkcie szczepień sześć razy, a nie dwa.
W Polityce Lekowej Państwa pojawił się zapis mówiący o tym, że nowe szczepienia, których nie ma dziś w PSO, mogłyby wchodzić do systemu inną ścieżką, np. być refundowane (tak jak leki), czyli z częściową odpłatnością. Czy w ten sposób mogłaby wejść do kalendarza np. szczepionka przeciw HPV? Wiele osób uważa, że jeśli ta szczepionka byłaby nawet tylko częściowo płatna, to mniej osób by z niej skorzystało, niż gdyby była bezpłatna i obowiązkowa.
Byłbym bardzo ostrożny w dokonywaniu zmian, jeśli chodzi o szczepienia, które już dziś znajdują się w kalendarzu szczepień obowiązkowych: doświadczenia wielu państw pokazują, że jeśli szczepienie jest obowiązkowe, to powinno być bezpłatne. Być może warto byłoby zastanowić się, czy państwo nie powinno częściowo refundować kosztu preparatu, jeśli rodzic decydowałby się na zaszczepienie dziecka innym, np. wysokoskojarzonym. Zupełnie inną kwestią są nowe szczepienia: czy objąć je kalendarzem szczepień bezpłatnych, czy refundować. Przede wszystkim jednak należy odpowiedzieć sobie na pytanie, na ile nas, jako państwo, stać – przy tych pieniądzach, jakie obecnie mamy w systemie ochrony zdrowia – by każdą nową szczepionkę finansować w taki sposób, jak to jest do tej pory w części obowiązkowej kalendarza szczepień. Druga kwestia: Czy wprowadzenie nowej szczepionki do kalendarza jako szczepienia obowiązkowego jest optymalnym rozwiązaniem? W przypadku szczepienia przeciw HPV sądzę, że będą pojawiały się opory: nie tylko natury medycznej. Część osób zdecydowanie nie będzie chciała szczepić tą szczepionką dzieci. Dlatego uważam, że musimy dopasowywać nasze działania do konkretnego przypadku. Po pierwsze do tego, na co nas stać, a po drugie: zwrócić uwagę na to, jakie rozwiązanie jest najbardziej skuteczne. Wydaje mi się, że trzeba szukać złotego środka, gdyż nie zawsze najbardziej pożądana jest sytuacja, gdy wszystko jest dostępne w ramach PSO. Zwłaszcza że mamy coraz większy problem z ruchami antyszczepionkowymi i nie zawsze mechanizm obowiązku i przymusu jest najbardziej skuteczny. Na pewno szczepienia ochronne są najtańszą i najbardziej skuteczną interwencją medyczną, jaką możemy zastosować.
Część osób chciałaby mieć wybór?
Dobre wydaje mi się takie rozwiązanie, że państwo daje możliwość zaszczepienia dziecka szczepionką tańszą, ale związaną np. z większą liczbą iniekcji i wizyt u lekarza, albo możliwość wyboru, ale płacę mniej. Takie rozwiązanie wydaje mi się sprawiedliwe również dlatego, że dziś już nawet ponad połowa dzieci jest szczepiona szczepionkami spoza PSO (w dużej części właśnie szczepionkami wysokoskojarzonymi).
W ostatnich latach mieliśmy już kilkukrotnie problemy z dostępnością do szczepionek, m.in. przeciw odrze, WZW typu B. Gdy szczepionki są w obowiązkowym kalendarzu, mamy zakupy centralne i jednego producenta. Gdy jednak producent ma problem z wyprodukowaniem potrzebnej liczby preparatów, to nie ma możliwości zaszczepienia się, gdyż nie ma szans, by skorzystać z preparatów innego producenta. Rozwiązaniem tego problemu nie byłby właśnie system refundacyjny?
Zgodnie z ustawą refundacyjną objęcie leku refundacją jest równoznaczne z tym, że podmiot odpowiedzialny (producent) ma obowiązek zapewnienia dostępności. Jeśli jest wniosek refundacyjny, to rozpatruje go AOTM iT, a potem minister zdrowia. W ramach wniosku znajduje się zobowiązanie producenta do zapewnienia określonej liczby dawek. Szacuje się zapotrzebowanie i zobowiązanie producenta. Teoretycznie jednak również, gdy mamy zakupy centralne dokonywane przez Ministerstwo Zdrowia, także producent wygrywający przetarg podpisuje zobowiązanie, że dostarczy odpowiednią liczbę dawek szczepionek w odpowiednim czasie.
Problem ze szczepionkami polega na tym, że proces ich wytwarzania jest nieco inny niż większości leków opartych na syntezie chemicznej. W przypadku szczepionek mamy materiał biologiczny, proces produkcji trwa dłużej i jest bardziej skomplikowany. Dlatego gdy pojawia się na świecie większe zapotrzebowanie na szczepionki, to może się okazać, że nie zawsze producenci są w stanie tym wymaganiom sprostać. System refundacyjny daje gwarancję dostępności, natomiast szczepienia w ramach PSO też powinny taką gwarancję dawać. Widziałbym nieco inny problem. Otóż jeśli mamy szczepionki kupowane centralnie, to są to tylko preparaty jednego producenta. W przypadku refundacji każdy producent może wystąpić o refundację. Jeśli jest więcej producentów, to mamy większe prawdopodobieństwo, że jeśli zabraknie preparatów jednej firmy, to będzie dostępny preparat innego producenta. W przypadku przetargów centralnych zainteresowany jest tylko ten producent, który dostarcza szczepionkę. Pozostali są właściwie wyłączeni z tego procesu, nie będą więc zainteresowani tym, by mieć rezerwę szczepionek na nasz rynek.
Od ubiegłego roku szczepionka przeciw grypie znalazła się w refundacji dla niektórych grup osób. Była to właściwie pierwsza szczepionka w systemie refundacyjnym. Czy to może być furtka do rozszerzenia dostępności dla innych szczepień, które obecnie nie są w żaden sposób finansowane przez państwo?
Myślę, że tak, choć za każdym razem trzeba się zastanowić, jak dopasować system finansowania szczepień przez państwo. Każda taka decyzja powinna być rozpatrywana nie tylko przez ekspertów zajmujących się finansami, lecz także przez lekarzy specjalistów zakaźników, którzy mogliby się wypowiedzieć, jakim zagrożeniem jest dany patogen.
Jakub Szulc – jest ekonomistą, ekspertem EY Polska, w latach 2008–2012 był wiceministrem zdrowia
Wywiad ukazał się w Do Rzeczy o Zdrowiu/ maj 2021