Użądlenie przez osę, pszczołę czy szerszenia zwykle kończy się bólem i miejscowym obrzękiem. Jednak nawet do 20 proc. osób jest uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych, a ok. 8 proc. ma reakcję uogólnioną, tzw. systemową. – To np. pokrzywka, obrzęk tkanek podskórnych, nudności, wymioty, biegunka, czyli objawy ze strony skóry i przewodu pokarmowego. Najbardziej jednak obawiamy się objawów ze strony układu oddechowego i krążenia, takich jak duszność, spadek ciśnienia, tachykardia, czyli przyspieszone bicie serca, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, bardzo znacznie osłabienie, spadek ciśnienia krwi. To wstrząs anafilaktyczny, który zagraża życiu i wymaga pilnej interwencji: podania adrenaliny i innych leków, które łagodzą objawy i ratują życie – tłumaczy prof. Marek Jutel, prezydent Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI).
Osoby, które miały reakcje uogólnione, a w niektórych przypadkach także silne reakcje miejscowe, powinny być odczulane (jeśli badania potwierdzą, że przyczyną była reakcja alergiczna). To wręcz konieczne u osób, które przeżyły wstrząs anafilaktyczny, gdyż taka sytuacja może się powtórzyć, a nie zawsze będzie możliwość udzielenia natychmiastowej pomocy i podania adrenaliny. – Wstrząs anafilaktyczny to zagrożenie życia i jedno z najbardziej traumatycznych doświadczeń. Pojawia się lęk przed powtórzeniem sytuacji. Taka sytuacja może całkowicie zmienić życie, wiele osób obawia się nawet wyjść na dwór, czy wyjechać poza miasto – przekonuje dr Katarzyna Korpolewska, psycholog społeczny. Do użądlenia może dojść także w mieście, a bardzo trudno przez cały czas pamiętać o noszeniu przy sobie zestawu przeciwwstrząsowego z adrenaliną.
Immunoterapia: jedyne leczenie przyczynowe
Jedynym sposobem wyleczenia alergii na jad owadów jest odczulanie, czyli immunoterapia. – To działanie profilaktyczne, które w dalszej perspektywie ratuje życie: zabezpiecza przed wystąpieniem objawów, które nie zawsze udaje się opanować – dodaje prof. Jutel. Są różne schematy odczulania, polegają one najpierw na podawaniu wzrastającej dawki alergenu, aż do maksymalnej, którą później – w celu podtrzymania efektu i „nauczenia” organizmu tolerancji –podaje się przez 3-5 lat.
W Polsce co roku ok. 2-3 tys. osób jest poddawanych terapii alergenowej w kierunku jadów owadów. ¬– Ta liczba jest zdecydowanie za mała, powinno to być co najmniej kilkanaście tysięcy osób, biorąc pod uwagę fakt, jakim ryzykiem jest powtórne użądlenie – podkreśla prof. Jutel.
– Świadomość pacjentów, że powinni się odczulać, jest różna. Niektórzy nie są o tym przekonani, często jednak nie decydują się na podjęcie immunoterapii dlatego, że nie widzą możliwości dojeżdżania co kilka tygodni przez kilka lat do ośrodka prowadzącego leczenie – mówi Grzegorz Baczewski, p.o. prezesa Fundacji Centrum Walki z Alergią. Jeśli pacjent chce skorzystać z możliwości immunoterapii w ramach NFZ, musi zdecydować się na jej prowadzenie w jednym z trzydziestu kilku ośrodków szpitalnych. – Jeśli na odczulanie przyjeżdża co miesiąc, oznacza to 12 dni wolnych w roku; a w ciągu 5 lat: 60 dni. To dwa urlop z 2,5 roku. Poza tym nie wszyscy mają taką pracę, żeby za każdym razem móc wziąć urlop. Do tego trzeba jeszcze doliczyć koszt dojazdu. Dlatego wiele osób nie decyduje się na odczulanie, choć ryzykują przez to życiem – dodaje prof. Krzysztof Kowal, przewodniczący Sekcji Immunoterapii Swoistej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Immunoterapię można też prowadzić w poradni alergologicznej, jednak w takim przypadku pacjent musi płacić za lek, gdyż nie jest on refundowany.
Dostęp pacjentów do możliwości odczulania znacznie pogorszył się w czasie epidemii COVID-19: część miała wcześniej zakończone leczenie, niektórzy (zwłaszcza starsi, z chorobami współistniejącymi) sami nie zgłaszali się na wizyty, obawiając się zakażenia koronawirusem. Zmniejszyła się też liczba nowych pacjentów, włączanych do leczenia. – Teraz, w czasie czwartej fali COVID-19, mamy podobną sytuację, wszystkie przyjęcia planowe do szpitala są bardzo ograniczane, praktycznie nie włączamy nowych pacjentów do immunoterapii. To niedobrze, bo właśnie teraz, kiedy owady nie żądlą, powinniśmy zacząć odczulanie, by przeprowadzić pacjentów przez pierwszą fazę, żeby już zabezpieczeni weszli w sezon, kiedy istnieje ryzyko użądlenia – zaznacza prof. Krzysztof Kowal.
Taniej dla systemu
Prof. Kowal podkreśla, że odczulanie w szpitalach to pewnego typu „zaszłość historyczna”. – Obawialiśmy się reakcji niepożądanych, przede wszystkim wstrząsu anafilaktycznego. Bezpieczniej było więc prowadzić odczulanie w szpitalu, by szybko udzielić pomocy pacjentowi. Obecnie mamy dużo bezpieczniejsze preparaty do odczulania, typu depot. Alergen uwalnia się z nich wolniej niż z preparatów wodnych starszego typu, dlatego można je bezpiecznie stosować także w trybie ambulatoryjnym. A są równie skuteczne – mówi prof. Kowal.
Eksperci zwracają uwagę, że w wielu krajach już od lat immunoterapia jest prowadzona nie tylko w szpitalach, ale też w poradniach alergologicznych. W Austrii o tym, czy odczulanie odbywa się w szpitalu, czy w przychodni, decyduje lekarz wspólnie z pacjentem. – Od ponad 20 lat stosujemy preparaty typu depot, których skuteczność jest podobna jak preparatów wodnych. Pacjenci mogą wybierać pomiędzy leczeniem w szpitalu oraz w trybie ambulatoryjnym. Zwykle wolą być leczeni w poradni. Jeśli lekarze prowadzący mają doświadczenie w prowadzeniu odczulania, nawet niewielkie, to jest ono bezpieczne – mówi prof. Gunter Sturm, przewodniczący Grupy Roboczej ds. Nadwrażliwości na Jad Owadów Europejskiej Akademii Alergii i Immunologii Klinicznej.
Odczulanie w poradniach ambulatoryjnych oznacza oszczędności dla systemu ochrony zdrowia: leczenie w szpitalu jest dużo droższe. – Analizy farmakoekonomiczne pokazują, że jeśli weźmiemy pod uwagę fazę inicjującą immunoterapii oraz fazę podtrzymującą, która trwa 5 lat, to procedura odczulania prowadzonego w trybie szpitalnym kosztuje ok. 63 tys. zł za jednego pacjenta. W przypadku odczulania w opiece ambulatoryjnej, do czego konieczna jest refundacja leku, koszt wyniósłby ok. 20 tys. zł. To 43 tys. zł oszczędności; gdyby w ten sposób mogło być leczonych 1000 pacjentów, to mielibyśmy ok. 43 mln zł oszczędności, co pozwoliłoby na odczulanie trzy razy więcej osób. Skorzystałby system ochrony zdrowia, a także pacjenci, którzy mieliby możliwość leczenia bliżej miejsca zamieszkania, nie musieliby co miesiąc zwalniać się z pracy; zmniejszyłyby się więc też koszty pośrednie, jak je określamy w farmakoekonomice – mówi prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.
Czekając na decyzję
Stworzenie możliwości prowadzenia immunoterapii w przychodniach alergologicznych jest też ważne z epidemicznego punktu widzenia. – W szpitalu pacjent zawsze jest w większym stopniu eksponowany na czynniki zakaźne, nie tylko na SARS-CoV-2. Dlatego jeśli hospitalizacja nie jest konieczna, a leczenie może być bezpiecznie prowadzone w przychodniach, to należy je tam prowadzić – dodaje prof. Marcin Czech.
Eksperci chcieliby mieć możliwość wyboru terapii dla pacjenta, podobnie jak w innych krajach. – W Polsce mamy znakomitych alergologów, cenionych w Europie i na świecie, którzy świetnie poradziliby sobie z prowadzeniem odczulania w poradniach alergologicznych. Umiejętności lekarzy byłyby wykorzystywane, a leczenie szpitalne powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których istnieje większe ryzyko reakcji anafilaktycznej, albo czują się bezpieczniej w szpitalu. Decydentom poradziłbym, żeby nie obawiali się podjąć decyzji, gdyż na pewno zmiany odbywałyby się stopniowo, a część pacjentów nadal byłaby odczulana w szpitalach – podkreśla prof. Kowal.
Fundacja Centrum Walki z Alergią wielokrotnie zwracała się do Ministerstwa Zdrowia z prośbą o zmiany, występowała też z interwencjami do posłów. – Otrzymujemy odpowiedzi, że sprawa jest w toku, jednak to twa już 2 lata, a my ciągle czekamy. Czemu dalej czekać, skoro ta decyzja jest tak potrzebna, by ułatwić życie pacjentów i przynieść oszczędności dla systemu? Dobro chorego powinno być najwyższym prawem – mówi Grzegorz Baczewski.
Zdaniem prof. Marcina Czecha problemem jest bezwładność systemu ochrony zdrowia i jego silosowość. – Z punktu widzenia zarządzania bardzo sensowne jest przesunięcie opieki nad pacjentem do mniej kosztochłonnych części systemu, takich jak AOS. Opieka specjalistyczna jest znacznie tańsza niż hospitalizacja – podkreśla prof. Czech. Lekarzom bardzo zależy na tym, żeby decyzje zapadły jak najszybciej. – Chcielibyśmy jak najwięcej osób odczulić właśnie teraz, bo wiele dramatycznych sytuacji zdarza się wiosną. Mamy jednak związane ręce: z powodu pandemii pacjenci mają ograniczony dostęp do szpitali, a nie możemy im pomóc w warunkach ambulatoryjnych, bo nie ma takiej refundacji. To bardzo frustrujące, gdy nie możemy wykorzystać naszej wiedzy i chęci, by pomóc – mówi prof. Jutel.