Co roku w Polsce rodzi się ok. 40-50 dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni (SMA), rzadką chorobą uwarunkowaną genetycznie. Mutacja genetyczna powoduje, że w organizmie brakuje białka SMN1, co powoduje, że dziecko traci po kolei umiejętności ruchowe. W przypadku najcięższej postaci (SMA 1) objawy mogą wystąpić już w pierwszym miesiącu życia. ‒ Bez leczenia choroba prowadzi do bardzo głębokiej niesprawności, często już pod koniec pierwszego roku życia pojawia się niewydolność oddechowa ‒ mówiła prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego podczas międzynarodowych warsztatów ekspertów, organizowanych przez tygodnik „Do Rzeczy”.
Przełomy w leczeniu SMA: do terapii genowej
Przełomem w leczeniu stało się pojawianie się pierwszego leku modyfikującego przebieg choroby. Jest on dostępny w Polsce dla wszystkich osób z SMA od marca 2019 r. w ramach programu lekowego. Podaje się go przewlekle, co cztery miesiące, w postaci wlewu do rdzenia kręgowego. W maju 2020 r. w Europie została zarejestrowana terapia genowa, którą wystarczy podać raz w życiu. ‒ Za pomocą wektora wirusowego dostarcza ona informacji genetycznej, która pozwala na syntetyzowanie brakującego białka. Powoduje to, że neurony ruchowe pełnią swoje zadania, zapewniając prawidłowe działanie mięśni ‒ podkreślała prof. Anna Kostera-Pruszczyk. W Polsce terapia nie jest jeszcze refundowana, choć kilkanaścioro dzieci było już tak leczonych, głównie dzięki zbiórkom pieniędzy. Na świecie terapię genową podano do tej pory ok. 1 tys. dzieci.
Prof. Piotr Czauderna, przewodniczący Rady do spraw Ochrony Zdrowia w ramach Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP, zaznaczył, że m.in. w celu finansowania innowacyjnych terapii w onkologii i chorobach rzadkich powstał Fundusz Medyczny. ‒ Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) ma do końca lutego 2021 r. dokonać przeglądu innowacyjnych terapii w chorobach rzadkich i nowotworach, co do których istnieje niezaspokojona potrzeba medyczna, siła dowodów naukowych, ściśle określona populacja pacjentów oraz realizacja priorytetów zdrowotnych Państwa ‒ mówił prof. Czauderna. Podkreślił, że to, czy na tej liście znajdzie się terapia genowa w leczeniu SMA, zależy od AOTMiT, a refundacja publiczna od decyzji Ministra Zdrowia i negocjacji z firmami farmaceutycznymi.
Doświadczenia terapii genowej w Izraelu
Prof. Aviva Fattal Valevski, neurolog dziecięcy, kierująca Oddziałem Neurologii Dziecięcej w Sourasky Medical Center w Izraelu, oraz dr Liora Sagi, neurolog dziecięcy, kierująca Oddziałem Nerwowo-Mięśniowym w Sourasky Medical Center (to ośrodek, w którym prowadzone jest leczenie terapią genową dzieci z SMA w Izraelu), dzieliły się swoimi doświadczeniami z wprowadzania terapii. Do tej pory w Izraelu otrzymało ją 21 dzieci. W Izraelu eksperci opracowali specjalny algorytm, którym pacjentom należy podawać terapię genową. ‒ Terapia genowa to rewolucja, najlepsze efekty osiąga się, gdy leczenie zostało rozpoczęte w okresie przedobjawowym oraz u dzieci, które nie skończyły 6 miesięcy lub rozpoczęły leczenie innymi terapiami na rdzeniowy zanik mięśni przed ukończeniem 6 miesięcy. Oczywiście nie mogą mieć przeciwciał przeciw wirusowi, który jest wektorem przenoszącym informację genową ‒ mówiła prof. Aviva Fattal Valevski.
Ekspertka zwróciła uwagę, że dużym wyzwaniem są oczekiwania rodziców małych pacjentów. ‒ Nie chcemy, by rodzic myślał, że podamy leczenie pacjentowi w dowolnym wieku i zostanie on wyleczony. To nie jest wyleczenie, jednak dzięki leczeniu można uzyskać znaczną poprawę. Jeśli pacjent jest bezobjawowy lub przedobjawowy, to jego rokowanie jest najlepsze ‒ zaznaczyła prof. Valevski.
Dr Liora Sagi przedstawiła doświadczenia kliniczne ze stosowaniem terapii genowej w Izraelu. W Izraelu nusinersen jest zarejestrowany do leczenia wszystkich pacjentów z SMA od 2017 r. W 2019 r. FDA zarejestrowała terapię genową w USA, a już w listopadzie rozpoczął leczenie nią pierwszy pacjent w Izraelu. ‒ Najmłodszy chłopiec, który otrzymał terapię w naszym ośrodku, miał 11 dni i był pacjentem przedobjawowym; najstarszy 24 miesiące. 8 pacjentów miało SMA1, a 2 SMA 2. Czworo pacjentów było wcześniej leczonych. Najmłodszy był przedobjawowy. Wszyscy nasi pacjenci są w dobrym stanie, u wszystkich widać poprawę w trakcie terapii genowej ‒ mówiła dr Liora Sagi.
Podkreśliła, że wczesne leczenie jest kluczowe dla maksymalnych korzyści i poprawy rezultatów leczenia, jednak dla jego lepszych efektów konieczna jest też fizjoterapia. ‒ Postęp następuje krok po kroku. To nie jest tak, że wszystko dzieje się od razu, to wymaga dużo pracy ‒ mówiła dr Sagi.
Jak finansować terapie w chorobach rzadkich: przykład Włoch
Prof. Claudio Jommi, dyrektor Studiów z Zarządzania Międzynarodowymi Systemami Ochrony Zdrowia oraz Farmakoekonomiki na Wyższej Szkole Zarządzania w Bocconi we Włoszech, relacjonował, jak włoski system ochrony zdrowia radzi sobie z udostępnianiem innowacyjnych terapii w chorobach rzadkich: ‒ We Włoszech toczą się jeszcze negocjacje cenowe z producentem terapii genowej w SMA, jednak już zyskała ona wysoki status innowacyjności, dzięki czemu jest finansowana w ramach specjalnego funduszu publicznego. Zwykle przy tego typu terapiach mają miejsce umowy o zastosowaniu różnego rodzaju mechanizmów dzielenia ryzyka między płatnikiem a firmą ‒ podkreślał prof. Jommi.
Podstawą podjęcia decyzji o finansowaniu terapii genowej w SMA we Włoszech ze środków publicznych była opinia, że istnieje niezaspokojona potrzeba medyczna takiego leczenia, brano też pod uwagę wartość terapeutyczną oraz siłę dowodów naukowych.
Niezaspokojona potrzeba medyczna w Polsce
Na wprowadzenie terapii genowej w SMA czeka w Polsce środowisko pacjentów. ‒ Obecnie na świecie otrzymało ją już ponad tysiąc dzieci; widzimy, jak szybki sposób działania ma ten lek, u zdecydowanej większości przynosi on znakomite efekty ‒ mówił Kacper Ruciński z Fundacji SMA. Zdaniem Stanisława Maćkowiaka, prezesa Federacji Pacjentów Polskich oraz Krajowego Forum Orphan, finansowanie ze środków publicznych tego typu terapii to forma wyrównania szans chorych na choroby rzadkie. ‒ Fundusz Medyczny daje możliwości uzyskania środków na finansowanie, a włoski system może być dla nas pewnym wzorem do wykorzystania ‒ zaznaczył.
Również Katarzyna Skrętowska-Szyszko, dyrektor Zespołu Spraw Społecznych w Biurze Rzecznika Praw Dziecka oraz Marzanna Bieńkowska, zastępca dyrektora Departamentu Dialogu Społecznego i Komunikacji Biura Rzecznika Praw Pacjenta podkreślały potrzebę finansowania terapii genowej w Polsce. W biurach rzecznika praw pacjenta i rzecznika praw dziecka często szukają pomocy rodzice, prosząc o wsparcie zbiórek pieniędzy na leczenie.
Potrzebę wprowadzenie udostępnienia terapii genowej widzą też eksperci systemu ochrony zdrowia: ‒ Terapia, która zastępuje uszkodzony genom jest bardzo atrakcyjna pod względem farmakoekonomicznym, jej zastosowanie ma długotrwały wpływ nie tylko na pacjenta, ale też na jego rodzinę, zmniejsza też tzw. koszty pośrednie. Musimy poszukać najkorzystniejszych dla pacjentów rozwiązań, jak finansować tego typu innowacyjne, wartościowe terapie ‒ podkreślał prof. Marcin Czech, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego i były wiceminister zdrowia. ‒ Wprowadzenie do refundacji pierwszego leku na SMA w 2019 r. zabezpieczyło najpilniejsze potrzeby pacjentów. Teraz musimy odpowiedzieć sobie na pytanie, czy te potrzeby nadal istnieją. Odpowiedź brzmi zdecydowanie „tak” i tą drogą podążają też inne państwa ‒ zaznaczyła Magdalena Władysiuk z Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care (CEESTAHC) i firmy HTA Consulting.
Bardzo ważnym dokonaniem w kontekście wczesnej diagnozy i wczesnego wdrożenia skutecznej terapii jest włączenie badania w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) do narodowego programu badań przesiewowych noworodków. W 2021 r. ma zostać wykonanych 141 tys. badań w 10 województwach, a w roku 2022 zaplanowano 274 tys. badań w całym kraju. Wczesna diagnostyka i dostęp do wszystkich skutecznych terapii dla chorych na SMA umieści Polskę wśród liderów państw Unii Europejskiej i znacząco poprawi życie chorych na rdzeniowy zanik mięśni.
Warsztaty „Wdrażanie terapii genowej w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) – doświadczenia międzynarodowe” organizował tygodnik „Do Rzeczy”. Patronami byli: Fundacja SMA, Federacja Pacjentów Polskich, HTA Consulting; partnerem firma Novartis.