Pacjenci pod specjalnym nadzorem

Co roku diagnozę „szpiczak plazmocytowy” słyszy w Polsce około tysiąca osób. Ta choroba to nowotwór złośliwy, który wywodzi się z plazmocytów – komórek układu odpornościowego, odpowiedzialnych za produkcję i wydzielanie przeciwciał walczących z wirusami i bakteriami. Kiedy plazmocyt stanie się komórką nowotworową, zaczyna się w sposób niekontrolowany namnażać i również w niekontrolowany sposób są wytwarzane przeciwciała – tyle że one już nie potrafią zwalczać zakażenia.

Zmienione nowotworowo plazmocyty rozprzestrzeniają się w szpiku kostnym. Następuje upośledzenie czynności krwiotwórczej szpiku. Choroba prowadzi też do osłabienia struktury kości, zwłaszcza kręgosłupa, mostka, żeber miednicy i czaszki, oraz uszkodzenia nerek. I ‒ co dziś ma szczególną wagę – zwiększa skłonność do zakażeń, bo układ odpornościowy chorego działa gorzej.

Choroba przewlekła

Na szpiczaka plazmocytowego choruje obecnie 10 tys. Polaków. Liczba chorych rośnie, co jest wynikiem skuteczniejszej diagnostyki oraz przedłużania przeżycia pacjentów. Żyją oni dłużej dzięki dostępności nowych leków w pierwszej i kolejnych liniach leczenia, zmianie koncepcji leczenia i przedłużaniu czasu trwania terapii, a także wprowadzaniu leczenia konsolidującego oraz podtrzymującego od progresji choroby. Postęp w leczeniu jest naprawdę duży, co roku wprowadzane są nowe cząsteczki, które wpływają na wydłużenie czasu i poprawę jakości życia. Z 13 nowych leków przeciwszpiczakowych, zarejestrowanych w Europie, polscy pacjenci mają dostęp do około sześciu.

Jeszcze 15 lat temu mediana czasu przeżycia chorych z objawową, postępującą postacią szpiczaka nie przekraczała trzech-czterech lat. Dziś u wielu pacjentów tę chorobę można uznać za schorzenie przewlekłe - terapia chorych na szpiczaka plazmocytowego składa się z wielu linii leczenia. Z uwagi na dużą różnorodność tego nowotworu prowadzenie pacjenta wymaga indywidualnego podejścia, specjalistycznej wiedzy oraz doświadczenia ze strony zespołu leczącego.

Dziś chorzy i lekarze stanęli wobec nowego wyzwania: COVID-19.

W czasach pandemii

Chorzy na szpiczaka plazmocytowego są szczególnie narażeni na niekorzystny przebieg COVID-19. Ale dzieje się tak nie tylko z tego powodu, że ich choroba wywodzi się z układu odpornościowego. Szpiczaka najczęściej rozpoznaje się u ludzi starszych (mediana wieku wynosi ok. 70 lat, tylko czterech na 100 chorych ma mniej niż 40 lat), obarczonych wielochorobowością. A te czynniki również wpływają na niekorzystny przebieg COVD-19.

‒ Jeśli dojdzie do infekcji COVID-19 u pacjenta chorego na szpiczaka plazmocytowego, przebieg może być dramatyczny. Dlatego trzeba zrobić wszystko, żeby pacjenci mogli dostawać leczenie przeciwszpiczakowe, będąc zabezpieczonymi przed możliwymi konsekwencjami COVID 19 – mówił podczas webinaru „Ewolucja w hematoonkologii” prof. dr. hab. Krzysztof Giannopoulos z Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Jak wynika z danych z grudnia 2020 r., w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej śmiertelność chorych na szpiczaka plazmocytowego zakażonych COVID-19 jest bardzo wysoka – sięga nawet 30-60 proc.

Zmniejszyć ryzyko

Co zrobić, żeby zminimalizować prawdopodobieństwo zakażenia koronawirusem tych osób?

‒ Zamknięcie pacjenta w domu nie będzie dobrym rozwiązaniem, bo trzeba go leczyć – podkreślał prof. Giannopoulos.

Leczenie przeciwnowotworowe nie może być wstrzymywane, ale powinno być optymalizowane. Pacjent ze szpiczakiem jest narażony na częste hospitalizacje. Dlatego w dobie pandemii powinno być preferowane takie leczenie, które zmniejsza liczbę niezbędnych hospitalizacji i skraca czas pobytu w szpitalu, przez co obniża się ryzyko zakażenia.

Już na początku pandemii pojawiała się możliwość wydłużenia okresu między kolejnymi wizytami w szpitalu dla pacjentów uczestniczących w programach lekowych (np. zamiast dawki podzielonej podawanej w dwóch kolejnych dniach pojawiła się możliwość podawana leku raz w tygodniu, co oznaczało dwa razy mniejsze narażenie na infekcję w wyniku hospitalizacji, dojazdów do szpitala itp.). Kolejnymi elementami, które minimalizowały możliwość zakażenia, były zdalne wizyty, e-recepty i e-skierowania oraz możliwość wykonywania badań w domu pacjenta.

Można również zmienić postać podania leku, a dzięki temu skrócić czas podania, ograniczając w ten sposób narażenie chorego na potencjalną infekcję poprzez kontakt z innymi pacjentami i personelem medycznym w szpitalu. Jak mówi prof. Giannopoulos, im krótszy jest okres takiego kontaktu, tym mniejsze ryzyko infekcji, również infekcji koronawirusem.

Na przykład jeden z leków stosowanych w szpiczaku, daratumumab, jest dostępny w Polsce w programie lekowym w postaci dożylnej. Tymczasem w Unii Europejskiej jest już zarejestrowana możliwość stosowania tego leku w postaci podskórnej. A podanie w takiej postaci znacznie skraca czas pobytu w szpitalu.

‒ Pierwsze podanie leku w postaci dożylnej trwa do siedmiu godzin. Jest to związane z dużym nakładem pracy zespołu pielęgniarskiego i lekarskiego, bo zmieniana jest prędkość wlewu, monitorowane są parametry życiowe. Natomiast w wypadku formuły podskórnej możemy podać lek w ciągu 5 minut – mówi prof. Giannopoulos.

Przy drugiej dawce podanie dożylne już jest krótsze, trwa jednak ponad cztery godziny, przy kolejnej dawce podanie zajmuje trzy i pół - cztery godziny. Podanie podskórne we wszystkich dawkach trwa zaledwie 5 minut.

Jak tłumaczy prof. Giannopoulos, jeśli jest tożsamy produkt w formule, która ogranicza czas podania, to takie podanie jest preferencyjne: ‒ Tego typu modyfikacje są wprowadzenie na całym świecie

‒ Wszystko, co możemy zrobić, żeby ograniczyć czas infuzji, jest bardzo dobrym rozwiązaniem, nawet można powiedzieć systemowym – mówi prof. Giannopoulos, tłumacząc, że wprowadzenie możliwości szybkiego podania podskórnego leku oznacza też zmniejszenie obciążenia personelu lekarskiego i pielęgniarskiego.

Taki sposób podania leku preferują również pacjenci, co pokazały badania satysfakcji. Dla nich oznacza to prostu zwiększenie komfortu życia: nie ma już konieczności zakładania wkłucia dożylnego, a czas pobytu w szpitalu znacznie się skraca, bo podanie dożylne można przeprowadzić w ambulatorium czy w ramach pobytu jednodniowego. Jest to bardzo ważne wszystkich chorych i ich opiekunów, którzy przyjeżdżają z nimi do szpitala, szczególnie dla osób młodych, pracujących. ‒ Zależy mi na tym, żeby korzystać z życia, jak kiedyś. Pracować, uprawiać sport. Nie tracić połowy tego życia na pobyty w szpitalu – mówi chory na szpiczaka Adam (37 lat), pracownik korporacji, z zamiłowania kolarz.

Co więcej, w przypadku podania podskórnego powikłania ograniczają się do zaczerwienienia, lokalnego rumienia w miejscu podania. Z klinicznego punktu widzenia w obu typach podania uzyskiwana jest taka sama skuteczność.

Dla systemu ochrony zdrowia może być ważny również koszt. Dla pacjentów z wyższą wagą podanie dożylne terapii wiąże się z większą dawką leku. Dawka terapii podanej podskórnie jest dawką stałą, bez względu na wagę, płeć pacjenta. Może to przynieść potencjalne oszczędności, które w perspektywie roku mogą sięgać kilkudziesięciu tysięcy złotych.

Żeby zminimalizować ryzyko COVID-19, pacjenci chorzy na szpiczaka powinni się również zaszczepić. Przeciwwskazań jest mało – wynikają z możliwych powikłań w postaci wstrząsu anafilaktycznego (dotyczy to pacjentów, którzy przeszli taki wstrząs. Jeśli zostanie podjęta decyzja o ich szczepieniu, to musi to się odbywać w obecności anestezjologa wyposażonego w zestaw przeciwwstrząsowy). Dziś już wiadomo, że pacjenci chorzy na szpiczaka plazmocytowego gorzej będą odpowiadać na szczepienia. Stąd konieczność ograniczania transmisji wirusa w środowisku. A więc zaszczepić muszą się również wszyscy domownicy.