aTTP: Liczy się każda godzina

Nie wiadomo, ile osób w Polsce cierpi na TTP. Pod tą nazwą kryje się rzadka choroba: zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP z ang. thrombotic thrombocytopenic purpura). Nazwa wiele mówi o tej chorobie: „plamica” (na skórze pojawiają się wybroczyny i siniaki), „małopłytkowa” (w obrazie krwi widać małą liczbę płytek krwi, odpowiadających za proces krzepnięcia), „zakrzepowa” (w naczyniach krwionośnych tworzą się zakrzepy). TTP występuje średnio u 1 osoby na 100 tys., czyli w Polsce (szacunkowo) jest ok. 350-400 chorych. – Wiele osób przy lżejszych objawach może pozostać niezdiagnozowanych, są też osoby, które umierają, bo nie miały postawionej właściwej diagnozy i wdrożonego leczenia – mówi prof. Grzegorz Basak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Objawy choroby mogą pojawić się nagle i szybko się rozwinąć. Niezdiagnozowana i nieleczona ostra postać TTP nawet w 90 proc. kończy się zgonem.

Mikrozakrzepy, które niszczą organizm

U 27-letniej Sylwii pierwsze niepokojące objawy pojawiły się latem dwa lata temu: gdy była nad morzem, zauważyła na skórze małe czerwone plamki. Początkowo sądziła, że to z powodu słońca. Plamki zniknęły, jednak kilka tygodni później na nogach zaczęły pojawiać się siniaki, mimo że się nie uderzyła. – Było ich kilkanaście. Czułam bardzo silne zmęczenie, na nic nie miałam siły. Zaniepokoiło mnie też zażółcenie białkówek oczu i nieprzyjemny zapach moczu – opowiada Sylwia. Lekarz zalecił wykonanie morfologii: niepokojąca była mała liczba płytek krwi (trombocytów): zaledwie ok. 22 tys./mm3, gdy norma wynosi 150-300 tys./mm3. W szpitalu szybko postawiono diagnozę: TTP. Dla Sylwii to był szok: do tej poty była zdrową, aktywą fizycznie osobą, niedawno zaczęła pracę jako fizjoterapeutka.

TTP to choroba układu krzepnięcia. W drobnych naczyniach krwionośnych w organizmie gromadzą się zlepy płytek krwi, odpowiedzialne za krzepnięcie krwi. – Zatykają one drobne naczynka, upośledzają przepływ krwi lub całkowicie go blokują. Pojawiają się wybroczyny, siniaki, jednak najbardziej niebezpieczne jest to, że przez tworzące się mikrozakrzepy może dojść do niedokrwienia narządów: m.in. mózgu, płuc, serca, ale też przewodu pokarmowego, nerek. Mogą pojawić się objawy neurologiczne, także przypominające udar mózgu, utrata świadomości – mówi prof. Grzegorz Basak.

Objawy niedotlenienia i uszkodzenia (będącego skutkiem upośledzenia krążenia w naczyniach włosowatych) mogą dotyczyć każdego narządu. Może pojawić się też gorączka, żółtaczka, powiększenie śledziony i wątroby, niewydolność wielonarządowa.

Postawienie diagnozy nie jest łatwe. – Pacjent mający zaburzenia układu nerwowego jest diagnozowany pod kątem udaru, jednak w obrazie tomografii komputerowej nie widać typowych cech udaru. Szuka się więc innych chorób, które mogą dawać podobne objawy, jednak nic się potwierdza, a stan pacjenta pogarsza się. Jeśli choroba nie zostanie prawidłowo rozpoznana, pacjent może umrzeć nawet w ciągu kilku godzin – dodaje prof. Basak.

U Sylwii pierwszy atak choroby nie był aż tak dramatyczny, jednak od tego czasu choroba już dwa razy wracała. – U co trzeciego pacjenta choroba nawraca. Czasem nawrót następuje już w ciągu miesiąca, czasem po kilku miesiącach lub po roku czy dwóch. Nie zawsze przebiegają dramatyczne, jednak nikt nie zagwarantuje, że kolejny atak choroby nie będzie groźniejszy – mówi prof. Basak.

Brakujący enzym

Dlaczego płytki krwi zaczynają się zlepiać i dochodzi do zakrzepów? W przypadku TTP przyczyną jest brak lub niedobór enzymu ADAMTS13.

– W organizmie cały czas dochodzi do mikrouszkodzeń. Płytki krwi je zlepiają, przylegając do czynnika von Willebranda. Jest on produkowany przez śródbłonek ściany naczyń w postaci tzw. multimetrów, czyli takich jakby „zgrzewek”. Muszą one być potem rozcięte na pojedyncze monomery za pomocą enzymu ADAMTS13, który znajduje się w osoczu krwi. Jeśli tego enzymu nie ma lub jest go za mało, polimery czynnika von Willebranda nie są rozcinane, a wtedy ich ogromne „zgrzewki” zalegają w drobnych naczynkach krwionośnych. Przylegają do nich płytki krwi i tak tworzą się zatory – tłumaczy prof. Basak.

TTP może być chorobą wrodzoną (cTTP) – przyczyną jest mutacja genetyczna – lub nabytą (aTTP), która jest chorobą autoimmunologiczną. W tym przypadku pojawia się nagle, z niewiadomych przyczyn, podobnie jak inne choroby autoimmunologiczne. Czynnikiem wywołującym może być, podobnie jak w przypadku innych chorób z autoagresji, np. infekcja wirusowa, ciąża, silny stres. Najczęściej jednak przyczyna, dlaczego organizm zaczyna produkować przeciwciała zwalczające enzym ADAMTS13, pozostaje nieznana.

Ponieważ ADAMTS13, znajduje się w osoczu, leczenie pierwszego rzutu polega na podawaniu osocza osoby zdrowej. – W procesie plazmaferezy wymienia się osocze chorego na osocze choroby zdrowej. Codziennie trzeba wymienić przynajmniej jedną objętość osocza, a czasem 1,5 objętości. Czasem pacjent ma zabiegi dwa razy dziennie. Jednemu choremu wystarczy łącznie 7-8 wymian osocza, a inny potrzebuje ich 20 na taki atak choroby – mówi prof. Basak.

Sama wymiana osocza to jednak za mało, gdyż układ immunologiczny chorego cały czas produkuje przeciwciała niszczące brakujący enzym. Dlatego konieczne jest też podawanie leków, które osłabią układ odpornościowy: zwykle są to sterydy. – Niestety, sterydy mają szereg skutków ubocznych, m.in. osłabiają odporność. A ja wiem, że muszę starać się wystrzegać infekcji, gdyż mogą one nasilić TTP – mówi Sylwia. Doskonale zdaje sobie sprawę, jak groźna może być to choroba. – Staram się normalnie żyć, przyjmuję leki, jestem aktywna zawodowo. Próbuję nie dopuszczać do siebie myśli, jakie poważne mogą być konsekwencje TTP, zakrzep może dotrzeć do płuc, serca, mózgu – mówi Sylwia. Uważa na siebie, żeby w razie wystąpienia objawów, jak najszybciej kontaktować się ze szpitalem lub poradnią hematologiczną. – Mam obawy, żeby wyjechać gdzieś dalej, gdyż nie wiadomo, kiedy choroba może wrócić. Trzeba wtedy jak najszybciej zgłosić się na oddział hematologiczny, by jak najszybciej przeprowadzić plazmaferezę – mówi Sylwia.

Zmianą w życiu chorych na TTP może być lek, o którym wiadomo, że zmniejsza liczbę przeciwciał skierowanym przeciwko enzymowi ADAMTS13 i zwiększa jego aktywność. Dzięki temu może nie dopuścić do pojawienia się mikrozatorów w małych naczyniach krwionośnych. – Udostępnienie tego leku w ramach programu lekowego bez wątpienia przyczyniłoby się do poprawy wyników leczenia tej niezwykle ciężkiej choroby – zaznacza prof. Basak.

Ogromnym wyzwaniem na dziś jest też lepsze diagnozowanie TTP. – Ważne jest to, żeby również lekarze na Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych brali pod uwagę tę rzadką chorobę, jeśli pacjent ma takie objawy jak małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczną oraz cechy niedokrwienia narządów, i kierowali go na dodatkowe badania lub kontaktowali się z ośrodkiem hematologicznym – dodaje prof. Basak.

19 września obchodzony był Międzynarodowy Dzień Zakrzepowej Plamicy Małopłytkowej; ma zwrócić uwagę na problemy osób zmagających się z tą rzadką chorobą. Tego dnia rusza także ogólnopolska kampania „aTPP. LICZY SIĘ KAŻDA GODZINA”.